“玄府” 是中医学的特有概念。 一些临床学者 运用玄府理论诊疗疾病常获良效 [1-2] 。 但是， 目前该 理论的系统整理较少， 其生物学内涵实质及临床价 值仍有待进一步挖掘。 本文对玄府的概念、 生理功 能、 开阖异常及其治法、 方药和临床应用的相关研究 做一评述， 以期为今后更好地运用于临床提供理论 支撑。
玄府概念
1. 玄府概念的起源与发展 “玄府”首载于 《黄帝内经》 （以下简称 《内经》 ） [3] ， “所谓玄府者， 汗空也” ， “上焦不通利……玄府不通， 卫气不得泄 越， 故外热” 。 意为具有聚集汗液、 泄越卫气作用的 “汗孔” 。 金代刘完素扩展了玄府的概念， “然皮肤 之汗孔者， 谓泄气液之孔窍也， 一名气门……然玄府者， 无物不有， 人之脏腑、 皮毛、 肌肉、 筋膜、 骨髓、 爪牙， 至于世之万物， 尽皆有之， 乃气出入升降之 道路门户也” [4] 。 将其释为分布于周身各脏腑、 组织 甚至是骨髓等精细之处的、 更为细微的结构。 现今， “玄府为分布于全身的 ‘窍’ ‘道’ 结构” 的说法被多 数人认可。 王明杰等 [5-7] 提出 “玄府应是经络系统中 最小的孙络的进一步分化” 的观点， 强调玄府是 “孔 窍” ， 亦包括孔窍之间纵横交错的联系渠道。 王永 炎、 常富业等认为五脏六腑皆有玄府， 同时提出玄府 的内涵实质是 “孔隙-道-道路” ， 三焦、 腠理、 玄府是 一个由大到小的水液灌注通道 [8-10] 。 清代、 现代的多 位学者、 医家对玄府概念还有其他的理解， 认为玄府 “几似腠理” [11] ； 细络 [12] 、 鼻 [13] 等亦为玄府； “鬼门、 魄门、 汗孔” 可统称为 “外玄府” [14] ， 可看作是对玄府 概念的进一步延伸。
2. 玄府生物学基础研究 现今学者对 “玄府” 实质的探索， 多从机体宏观或微观结构与玄府自身 “分布广、 结构微、 流通气液” 等特性的相似处切 入。 其中， 基础研究以 “离子通道” 和 “细胞间隙” 为 主。 部分人还认为玄府与人体内脏某些特殊细胞结 构相似。
2.1 玄府类同于离子通道与细胞间隙 郑国庆 等 [15] 认为， 离子通道存在的普遍性、 结构的微观性、 进行离子交换的功能、 信息交流的特征以及通道开 放和关闭的特性与玄府的生理特性十分相似。 张天 娥等 [16] 认为， 水通道蛋白可能是 “玄府” 的重要实质 之一。 胡建芳等 [17] 关于通腑醒神胶囊通腑法能调节 脑组织神经细胞膜上通道蛋白mRNA表达的发现， 推测玄府与通道蛋白存在共同实质内涵。 常富业 等 [18] 提出 “玄府-细胞间隙假说” ， 认为由细胞间隙 中流通的细胞外液所介导的信息传递和代谢支持作 用， 与玄府通过流通气液来实现各脏腑组织器官的 正常生理代谢及彼此间的联系功能相似。
2.2 类同于内脏某些特殊细胞结构 黄文强等 [19] 发现肝窦内皮细胞 （sinusoidal endothelial cell， SEC） 窗孔构成的肝筛结构与肝内玄府在多方面具有共 同内涵， 提出 “肝玄府” 及其与SEC窗孔结构可能相 关的假说。 韩世盛等 [20] 认为肾足细胞裂隙隔膜与玄 府存在高度相似性， 并通过临床验证了通玄及固玄 法治疗蛋白尿的有效性， 提出 “玄府-足细胞裂隙隔 膜” 假说。 此外， 汪辉 [21] 基于玄府是眼气血升降出入 之道路的理论， 提出 “眼玄府包含了眼部血液循环系 统、 房水循环系统、 从视网膜到视中枢的整个视路、 视神经节细胞轴索的轴浆流” 的观点。
玄府生理功能
《内经》指出玄府具有聚集汗液、 泄越卫气的作 用。 刘完素则谓玄府是 “气出入升降之道路门户” 。 现代学者通过整理， 归纳出玄府的生理功能主要为 流通气液、 渗灌气血、 运转神机等 [22] 。
1. 流通气液 玄府是气液出入流通的通道。 玄 府在气液流通的过程中扮演着 “控制阀、 开阖枢” 的 角色 [10,23] ， 并与经络、 腠理、 三焦、 脏腑等共同构成 运行机体精、 气、 血、 津、 液等的循环通道。 李其忠 [11] 则认为开口于体表皮肤的气门， 散存于脏腑之间的 三焦， 内外相贯遍及全身的腠理、 玄府构成了 “外- 中-内” 的网络管道系统， 在气液流通过程中有重要 作用。
2. 渗灌气血 玄府具有双向渗灌气血的作用。 经脉中的气可通过玄府 “流溢于络脉” ， 并通过络脉 玄府散布于脏腑肌腠之中。 同时， 玄府可汇聚散布在 脏腑腠理之中的气血渗入络脉。 这个过程体现了玄 府渗灌气血作用的双向性 [24] 。 玄府渗灌气血， 主要与 心主血脉有关。 心气虚则 “玄府疲惫” ， 为饮为瘀； 玄府闭塞， 不能渗灌气血， 则脏腑失养 [25] 。
3. 运转神机 神机的运转亦通过玄府实现。 “谓 人形精神， 与营卫气血津液， 出入流通” ， 气血津液 是神机运转的基础 [26] 。 正是玄府内气液的升降出入 和气血的不断渗灌， 才使神机得以运转。 玄府开阖通 利正常， 神机才能运转有度。
玄府异常致病的病因病机
1. 病因 与许多疾病的致病因素相似， 玄府异 常可由外感六淫、 内伤七情、 饮食劳倦、 跌仆创伤、 正虚等多种因素引起， 致玄府开通过度的六淫病因 中， 阳邪为多 [27] 。 2. 病机 玄府闭密与开通太过是玄府异常致病 的主要病机。 玄府闭密可致气血津液神的流通异常， 我们认为， 湿郁、 痰凝、 血瘀等因素化热生火可加重 玄府的郁闭。 刘完素指出 “热气怫郁， 玄府闭密” 致 “气液、 血脉、 荣卫、 精神不能升降出入” ， 则 “目无 所见、 耳无所闻、 鼻不闻臭、 舌不知味、 筋痿骨痹、 齿 腐、 毛发堕落、 皮肤不仁、 肠不能渗泄” 。 现代学者亦 多从气病、 血病、 水病、 神病四端论述玄府病变 [7] 。 常 富业 [28] 则以 “郁、 淤、 瘀、 虚” 四字精辟概括了玄府异 常致病病机， 分别代表气机郁滞、 津液淤滞、 血液瘀 阻、 气津不足。 气机郁滞， 郁久蕴热、 化火、 酿毒， 则 热郁玄府、 火灼玄府、 毒滞玄府； 津液不行， 停而为 水、 生痰、 留饮， 则形成水淫玄府、 饮停玄府、 痰阻玄 府； 血液瘀阻， 渗灌障碍、 津血互化异常， 则气化乏力， 生血乏源； 气虚血亏津少， 则玄府空虚， 难以运 行。 玄府闭塞， 则神机运转不利， 机能减弱， 机体兴 奋不足。 另外， 玄府开阖有余， 通利无度， 必然导致血 中津液外渗增多， 酿生水邪或水浊， 导致水淫玄府、 瘀滞玄府， 自身调节作用因此降低， 开阖通利过度状 态持续加重， 形成恶性循环 [29] 。 更甚者， 还可能造成 气脱、 亡阴、 亡阳的局面。 神机出多而入少， 甚则出 而不入， 可出现神亢征象， 表现为精神兴奋、 烦躁易 怒、 失眠， 甚则出现惊、 狂、 乱等。
玄府致病的治法、方药及临证应用
治病求本， 解除其致病因素为治疗的主要思路。 玄府闭密者， 以开通玄府为主； 开通太过者， 或通过 修复其结构， 或解除病因以达到固玄目的。 “开玄 法” 与 “固玄法” 都不是绝对的， 二者配合， 才能有 效避免 “过” 与 “不及” 。
1. 开玄法
1.1 直接开玄法 直接开玄法主要包括 “汗法”
和外治法， 以恢复玄府的开阖通利为目的。 凡形成 玄府郁闭、 气液壅塞不通的各种病证， 均可用 “汗 法” [30] 。 解表药不仅能开发肌表毛孔， 还能开通体内 脏腑组织的玄府， 发汗解表的机制即为开玄府 [31] 。 张 从正曰： “圣人之刺热五十九刺， 为无药而设也。 皆 所以开玄府而逐邪气， 与汗同……亦有熏渍而为汗 者， 亦有导引而为汗者” [32] ， 其认为针刺、 熏渍或导引 皆可为通利玄府的方法， 其作用类同于汗法。 针灸、 推拿、 按摩、 熏洗、 熨烙等外治法不仅能开发肌表汗 孔， 亦能透达贯穿全身脏腑经络、 玄府窍道， 使气血 津液流畅 [33-34] 。 在药物的选择上， 王明杰 [35] 将历代眼 科直接作用于玄府的药物归纳为芳香开窍药、 发散 升达药、 虫类通络药三类。 芳香开窍药物可用于开 窍醒神、 开玄祛湿。 发散升达药， 如辛味药质轻走 行， 受到历代研究玄府医家的重视， 刘完素即提倡以 辛味药 “开发郁结， 使气液宣通” 。 虫类药物攻冲走 窜， 能活血通络、 行气消滞， 可开通闭塞之玄府， 治疗 缠绵难愈疾病 [36] 。
1.2 间接开玄法 间接开玄法是通过宣通气血 津液的运行而开通玄府的方法。 常富业等 [37] 根据病 因、 病机的不同， 将开通玄府治法分为九类， 其中理 气开玄法、 活血开玄法、 运水开玄法、 清热解毒开玄 法、 凉血开玄法、 攻下开玄法、 祛痰开玄法、 补虚开 玄法可视作间接开玄法。 作为眼科常用的间接开玄 药， 疏肝理气、 活血化瘀、 清热泻火、 利水渗湿、 化痰 除湿这五类药物对眼科以外的玄府闭塞的治疗亦有 参考价值。
另外， 现代眼科学中的许多治疗手段， 如泪道的 冲洗和探通， 各类抗青光眼术， 及诸多解痉、 扩血 管、 抗炎、 缩瞳、 扩瞳、 减少渗出的药物作用终在一个 “通” 字， 也可看作是 “开玄” 之法 [38] 。
2. 固玄法 历代医家、 学者对玄府不固及其治 法研究不多， 治疗以解除玄府开通太过之病因为主， 用药特点的研究方面尚存空白。 韩世盛等 [20] 基于 “肾 玄府” 假说， 认为肾足细胞损伤致足突融合产生蛋 白尿， 与肾玄府不利， 不能固护精微一致。 由此， 笔 者认为， 通过修复与玄府功能一致的细微解剖结构 或可固玄。 此外， 临证还可见以炙甘草汤治疗营阴内 损、 卫阳失固、 玄府开张之产后漏汗 [39] ， 以益气、 温 阳、 滋阴、 养血、 调和营卫等法辨证治疗阴阳失调、 玄府开阖失度之糖尿病多汗 [40] ， 以益气清热燥湿、 坚 阴和血之法治疗脾虚湿胜、 肠之玄府不约所致肠僻 泄泻病症 [41] 等。
3. 临床应用 刘完素在《素问玄机原病式》中 记载了数十种玄府闭密所致的内外科疾病， 及部分 疾病的治法。 虽用补虚泻实， 不离一个 “通” 字 [4] 。 如治疗 “听户玄府闭绝” 之 “鸣天鼓” ， 可 “含浸针砂 酒， 以磁石附耳” ， 导气使玄府通泄。 此外， 还涉及 玄府郁闭之消渴、 雀目等病。 至明清时期， 玄府的运 用受到眼科医家的重视， 在内、 外眼的疾病诊疗中 发挥着重要作用。 如《审视瑶函》 中即用该理论治疗 “神光自现症” “云雾移睛” “青盲症” [42] 等多种内外 目障病。 但除此以外， 其他各科鲜少述及。 近几十年 来， 玄府理论在临床疾病治疗中应用渐广泛。 不仅在 五官科疾病（如外眼病变、 春季卡他性结膜炎、 干眼 症、 耳鸣耳聋、 鼻渊等） 中较常使用， 在内科疾病（如 病毒性心肌炎、 中风病血管痴呆、 功能性消化不良、 重症肌无力、 肝病、 糖尿病） 及皮肤科疾病（如银屑 病、 荨麻疹）的治疗中也有所体现 [43] 。 此外， 值得特 别提出的是， 王明杰在治疗玄府闭塞， 气滞血瘀， 心 失所养之冠心病时， 大胆使用蜈蚣、 全蝎， 终获佳 效 [36] 。 而对于抑郁症， 则以祛风药为主组成疏风开郁 方， 开通玄府， 畅达气机， 为抑郁症的治疗提供了新 的思路 [44] 。
小结
本文通过文献整理， 追溯了玄府概念自提出至 今的演变与发展过程， 简要回顾了玄府生理功能、 病 因病机、 治法方药及应用玄府理论指导一些难治病 的临床治疗。 然而， 玄府理论的科学内涵仍有待于系 统研究。 另外， 玄府理论应用于治疗难治病的疗效也 有待客观验证和不断深化提高。
参 考 文 献
[1] 夏尤佳,吴岚莹,戴强,等.“玄府闭塞”说与血汗症的治 疗——附血汗症1例治验分析.上海中医药杂志,2006,40(12): 43-45
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[3] 战国·佚名.黄帝内经.北京:中国医药科技出版社,2013:81,84
[4] 金·刘完素.素问玄机原病式.北京:中国中医药出版社, 2007:11,17,18,33,35
[5] 王明杰.“玄府”论.成都中医学院学报,1985(3):1-4
[6] 王明杰.刘完素“玄府”说浅识.河北中医,1984(4):7-9
[7] 王明杰,黄淑芬.开通玄府法治疗疑难病的又一途径.中国中 医药报,2009-03-16(4)
[8] 杨辰华,王永炎.玄府理论与临床应用初探.北京中医药大学 学报,2005,28(6):15-17
[9] 常富业,王永炎,杨宝琴.玄府道论.现代中西医结合杂志, 2005,14(16):2114-2115
作者：叶汝萍 胡镜清 方锐 唐有瑜 王传池