心包， 在 《内经》 中出现次数并不太多， 但是因为温 病学中的 “逆传心包” 以及“心包经” 的简语而广为知 晓。时至今日， 对 “心包” 的内涵， 仍然众说纷纭。 如杨上善《太素》 认为“心外有脂， 包裹其心， 名曰 心包” ， 元代医家滑寿也认同这个观点， 认为“其浸脂之 外， 有细筋膜如丝， 与心肺相连者， 心包也” ; 但是随着 温病学的成熟发展， 心包成为代心受邪的处所， 同时 “心包经” 也逐渐成为手厥阴经简称， 而与肺经等并列。 时至今日， 对于心包的认识仍然各有见地， 有人从中医 传统理论出发， 认为心包络， 简称心包， 亦称膻中， 是心 脏外面的包膜， 有保护心脏的作用 ［1 ］ ; 也有人借助现代 解剖学概念， 认为心包相当于冠状动脉 ［2 ］ ; 或者认为血 脑屏障是心包的有机组成部分 ［3-4 ］ 。 要理解心包的内涵， 首先应该回到《内经》 原文， 而 不仅仅是看后人注解。
1 心包含义辨析
心包两字连用， 在《灵枢》 中出现于 2 篇， 共 6 处， 其中 “经脉” 篇 5 处， 分别是“心主手厥阴心包络之脉， 起于胸中， 出属心包络 ” “手心主之别， 名曰内关。去腕 二寸， 出于两筋之间， 循经以上， 系于心包络心系。实 则心痛， 虚则为烦心。取之两筋间也” ; 三焦经“布膻 中， 散络心包” 和足少阴之别“并经， 上走于心包” ; “经 水” 篇 1 处 : “手心主外合于漳水， 内属于心包。 ” 由于前三个心包， 实际还牵涉到“心包络” ， 而有人 认为心包为 “心包络” 的简称， 故而有必要首先考证“心 包络” 的含义。
1． 1 心包络辨析 心包络三字连用， 在《灵枢》 中仅出 现过 3 次， 均出自于《灵枢·经脉》 篇。在《素问》 中也 只在 “刺法论” 篇中出现， 分别是“当刺心包络所出” “气塞于上， 当刺心包络脉之所流 ” “可刺心包络所流” 。 首先 ， 《素问·刺法论》 为王冰所补之遗篇， 是否属 于 《素问》 章节尚需考证。其次 ， 《灵枢经校释》 ［5 ］ 中， 注释引证， 在《太素》 卷八的首篇及《十四经发挥》 卷 中， 手厥阴经循行中 ， “心包络” 作“心包” ， 并无“络” 字。至于 “内关” 循行路线中的“心包络” ， 如果考虑到 句读 ， “络” 可以从下， 作 “络心系” 。
这样看来 ， “心包络” 是否能作为《内经》 中的专有 名词， 需要仔细推敲。本文倾向于作为专有名词的“心 包络” 不存在于《内经》 中。首先， 距离《内经》 成书年 代最早的现存文献 《针灸甲乙经》 中， 原文是 “心主手厥 阴之脉” 。两相对照 ， 《内经》 中可能出现“心包络” 的 地方只有一处， 即 “出属心包络” ; 第二 ， 《太素》 为研究 《内经》 的重要参考文献， 该书中没有出现“心包络” 一 词; 第三， 即使是 《素问·刺法论》 中， 还有 “君火相火同剌包络之荥” 的说法 ， “包络之荥” 与“心包络脉之所 流” 为同样修辞格式。
综上所述， 心包络在 《内经》 中并非专有名词， 而仅 仅是 “心之包络” 的简称。在《灵枢·邪客》 中对“心之 包络” 有明确解释“邪之在于心者， 皆在于心之包络。 包络者， 心主之脉也 ” “心主之脉， 出于中指之端……上 入于胸中， 内络于心脉” 。所以心之包络即是“心主之 脉” 循行中“内络于心” 的“脉” ， 是手厥阴经在胸腔内 的一部分。
1． 2 心包辨析 要追溯心包在 《内经》 中的确切含义， 还要结合《内经》 的思维特征， 并参考“包” 字本身含 义。包 ， 《说文解字》 载 : “象人怀妊， 巳在中， 象子未成 形也。 ” 而在表示“子宫” 时， 选用带有“月肉” 偏旁的 “胞” 字。可见， 包， 本义偏于描述功能; 而“胞” 则特指 具有 “包” 的功能， 并且有形质与之对应的 “子宫” 。 因此 ， “心包” 作为专有名词， 在《内经》 中强调的 是它的功能， 而并非其形态。张宝春等 ［6 ］ 的观点与此 相吻合， 认为藏象学说中脏腑的概念构成虽然包含解 剖学成分， 但是其主体是各种功能联系的符号系统， 所 以始终不存在一个既主血又主神明的“心” 。心包既然 是藏象学说的有机组成部分， 那么也只能从功能上界 定 “心包” 。
顾名思义， 心包居于心之外围， 将“心” 包裹其中。 心包， 是从功能上规定了心直接影响的功能范围， 这个 范围可以从 《灵枢·经脉》 原文中大致勾勒出。
手厥阴经 “起于胸中， 出属心包， 下膈” ， 提示该经 从胸中出来后， 才和心包发生联系， 所以心包并不在 “胸中” ; 内关“循经以上， 系于心包” ， 也可以佐证， 否 则， 如何能够沿着经脉向 “上” ? 所以， 心包应当与胸腔 比邻而居。临床经验也符合这种论点， 例如颈椎病， 可 以出现心绞痛、 心慌的表现， 与内关络脉的主治也可以 互相印证。这提示此处心包所包含的功能联系， 大约 为颈部与胸腔的功能联系。如果结合现代医学中迷走 神经的起止点， 这种功能联系其实已经到达颅腔。
手少阳三焦经 “入缺盆， 布膻中， 散络心包， 下膈” ， 按照通常的描述顺序可知， 心包在胸膈之上; 如果心包 确乎不在胸腔中， 而又处在缺盆之下， 则此处“心包” 所 指是胸腔与颈部之间的功能联系。
足少阴之别“并经上走于心包， 下贯腰脊” 。所谓 “并经” 即和足少阴肾经循行路线相同。足少阴肾经 “其直者， 从肾上贯肝膈， 入肺中， 循喉咙， 挟舌本; 其支 者， 从肺出络心注胸中” 。显然所“并” 的那条线路， 并 非 “支者” ， 因为按照手厥阴经循行理解， 如上文所述， 心包与心、 肺、 胸中并不存在重合， 那么此处所并之 “经” 只能是 “其直者” ， 这提示心包的范围达到喉咙与 舌本的部位。
从上述三条经脉原文中， 可以得到心包的大致功 能范围相当于胸腔与颈部以至头面部的联系。
因此， 认为“心包” 即为与“三焦” 相表里的“脏” ， 其实论据并不充分。首先， 明确提出“十二官” 说法的 《素问·灵兰秘典》 ， 除了通常熟知的心、 肝、 脾、 肺、 肾、 肠、 胃、 胆、 膀胱、 三焦之外， 第十二官的原文是“膻中 者， 臣使之官， 喜乐出焉” ， 并非 “心包” ， 而是 “膻中” 。 其次 ， “心包” 作为专有名词主要出现于 《灵枢·经 脉》 ， 而就在同一篇中 ， “心主” 作为与“三焦” 相表里的 “脏” 更合适。在该篇， 十二经脉名称除了手厥阴经之 外， 标准的行文格式是: 脏腑名 + 手足 + 三阴三阳， 如 肺手太阴之脉; 但是， 在手厥阴经中， 则是“心主手厥阴 心包( 络) 之脉” 。从行文格式上说 ， “心主” 为“脏” 。 《难经·二十五难》 也指明 “心主与三焦为表里， 具有名 而无形” ; 隋代巢元方 《诸病源候论·妊娠候》 中也明确 说明 “手心主者， 脉中精神， 内属于心， 能混神” 。 有鉴于此， 有必要仔细研究《内经》 中“心主” 的确 切内涵。
2 心主含义辨析
“心主” 二字连用， 在《内经》 中， 共出现 34 次 ［7 ］ 。 其中以心主舌、 夏、 脉、 噫、 汗、 身之血脉等的形式， 共出 现 7 次， 这里的 “主” 作动词用， 意为主管、 掌管之意; 其 余 27 次， 出现于 20 篇中。可见“心主” 在《内经》 时代 即是一个专有名词。
在 27 个专有名词“心主” 中， 又可以分为两大类: 第一种， 作为手足阴阳十二经的一个有机组成部分， 与 “足厥阴” 相对， 不用 “手厥阴” 说法， 而用“手心主” ， 如 “手心主之脉 ” “手心主之筋 ” “手心主之正” “手心主之 腧 ” “手心主之别” “手心主之本” 等。第二种单独组 词， 共出现于 4 篇 6 次， 分别见于《灵枢·经脉》 “心主 手厥阴心包络之脉” “手少阳之别， 名曰外关， 去腕二 寸， 外绕臂， 注胸中， 合心主” ; 《灵枢·胀论》 “膻中者， 心主之宫城也” ; 《灵枢·邪客》 “包络者， 心主之脉 也 ” ; 《素问·皮部论》 “心主之阴， 名曰害肩” “上下同 法， 视其部中有浮络者， 皆心主之络也” 。
仔细研究第二种用法中 4 篇 6 次的“心主” ， 对于 理解心主内涵有重要参考意义。其中后两篇中， 是作 为 “心主” 的经脉或者络脉而出现的， 论述已如前。那 么理解 “心主” 的关键就在 “膻中” 了。
2． 1 膻中辨析 “膻中” ， 在《素问》 中出现于 3 篇， 共 3 次， 分别见于“灵兰秘典” 和“刺法论” 中的“膻中者， 臣使之官， 喜乐出焉” ， 以及“脉要精微论” 中的“上附 上， 右外以候肺， 内以候胸中; 左外以候心， 内以候膻 中” 。在 《灵枢》 中出现于 5 篇， 共 6 次， 分别是“根结” 中 “厥阴根于大敦， 结于玉英， 络于膻中” ; “经脉” 中 “三焦手少阳之脉……入缺盆， 布膻中， 散络心包…… 从膻中上出缺盆 ” ; “营气” 中“合手少阳， 上行注膻中， 散于三焦 ” ; “海论” 中“膻中者， 为气之海， 其输上在于 柱骨之上下， 前在于人迎” ; “胀论” 中“膻中者， 心主之 宫城也” 。
可见 ， 《素问》 对于膻中的认识， 基点为“臣使之 官 ” ; “根结” 中的膻中， 与大敦相应， 其属性为穴位; “经脉” 与“营气” 中的膻中， 其属性大致与三焦对应; “海论” 和 “胀论” 中的膻中则偏重于一个部位。 虽然有所差异， 但共同点非常明显， 不论是“臣使 之官” ， 还是穴位， 抑或是部位， 均居于胸中。 《灵枢·胀论》 “膻中者， 心主之宫城也” ， 明确指 明膻中处于心主的从属位置。因此， 本文认为心主， 作 为与 “三焦” 相表里的 “脏” ， 由心包和膻中组成。
2．2 心主辨析 将心主定义为心包和膻中的合体， 基 于如下考虑。
首先 ， 《灵枢·经脉》 “三焦手少阳之脉……入缺 盆， 布膻中， 散络心包……从膻中上出缺盆” ， 直接将 “膻中与心包” 放在与 “三焦” 相呼应的 “脏” 的位置。 其次， 膻中的功能与心包的范围界定是相互呼应 的， 也即两者在生理功能与病理表现上相互吻合。第 一 ， 《灵枢·海论》 中， 明确指出“膻中者， 为气之海， 其 输上在于柱骨上下， 前在于人迎” ， 这与前文分析的“心 包” 的功能范围吻合。第二 ， 《灵枢·海论》 认为“气海 有余者， 气满胸中， 悗息面赤; 气海不足， 则气少不足以 言” ， 与上文中肾经 “入肺中， 循喉咙， 挟舌本” 的经脉循 行也相互对应， 符合 “经脉所过， 主治所及” 的原则。第 三 ， 《灵枢·五味》 记载“其大气之抟而不行者， 积于胸 中， 命曰气海， 出于肺， 故呼则出， 吸则入” ; 抟 ， 《说文解 字 》 “圜也” ， 做动词用， 则表示( 用手) 使之圆， 将其聚 在一起。这里所描述的气海中 “气” 的运行路径与心包 范围大致相当， 在咽喉处。
最后， 膻中的功能也能够被“心主” 功能所涵盖。
第一 ， 《素问·灵兰秘典》 认为 “膻中者， 臣使之官， 喜乐 出焉” ， 这里 “喜乐” 是“七情” 的统称; 而《诸病源候论 ·妊娠候》 中也明确说明 “手心主者， 脉中精神， 内属于 心， 能混神” 。两相对照， 正好能够说明心如何通过“心 主” 完成 “心主神” 的功能的， 心主手厥阴之脉的直行线 走行于体腔之内 “下膈， 历络三焦” ， 而行于上肢的仅为 其 “支” 者， 迥异于手太阴经和手少阴经的“直” 者。直 行线是经脉的主干线， 代表着经脉的主要功能， 因而手 厥阴经的主要功能在内， 是心整合神志的重要场所所 在， 并由 “膻中” 将其 “外传” 于 “五脏” 。第二 ， 《灵枢· 本神》 中有 “喜乐者， 神惮散而不藏。愁忧者， 气闭塞而 不行。盛怒者， 迷惑而不治。恐惧者， 神荡惮而不收” 。 所以， 喜乐之功能虽然是心神的反应， 但既然可以成为 “邪气” ， 也必然位于“心之包络” — — —“心主” 之脉上。 第三 ， 《灵枢·胀论 》 “膻中者， 心主之宫城也” 。《说文 解字》 解释 “宫， 室也; 城， 以盛民也” ， 通俗地说， 膻中属 于 “心主” 的管辖地方。第四， 主， 篆文作“ ” ， “灯” 的 象形字， 从下向上依次是灯座、 灯台、 油盏和火焰， 是一 个正在照明的灯。心主， 直译为“心灯” ， 灯光来自于 “心包” ， 因为心包界定了心的功能范围， 所以能够正确 反映 “心” 的意图， 而膻中， 即气海作为具体执行和表达 的媒介， 向五脏六腑传达“心神” 。心包与膻中相互配 合， 形成心之 “灯” 。
3 结论
在中医基础理论的长期发展中， 心包逐渐成为十 二官中的一员， 然而有关于心包的文献研究 ， “心主” 比 “心包” 其实更适合作为第六脏的名称出现。 本文认为， 心主由膻中和心包构成， 膻中体现心主 “阳” 的功能， 而心包则体现心主“阴” 的功能。心包界 定了心的功能范围， 是胸腔与颈颅部的功能联系， 因而 能够清楚辨析 “心” 的功能状态; 膻中为气海， 是宗气汇 聚、 生成、 敷布的源泉， 依靠宗气在体腔内的敷布， 两者 共同完成了五脏内部之间的协调平衡— — —故而两者合 称 “心主” 。
确定“心主” 为心包和膻中合体， 有重要的理论 价值。
首先， 能够明确解释宗气为什么与人体视听嗅觉 关系密切。宗气具有三个功能， 其余两个为“贯心脉行 气血， 走息道而行呼吸” 。宗气， 即气海中聚集之气， 通 常这两个功能， 由于膻中位于胸中而十分容易理解， 但 是解释和感觉关系密切时， 会显得力不从心， 但如果按 照上文的分析解释， 则这个作用因为“心包” 的存在而 理所当然， 同时又因为 “心包” 的存在， 使得心主神志功 能， 即如何直接获得外界信息的途径清楚而明了— — — 借助心主完成。
其次， 也能解释 《内经》 中手心主与手少阳并提， 而 非手厥阴与手心主。因为从功能上来讲， 厥阴为二阴 交尽， 体阴而用阳， 具有向上向外的特性， 如足厥阴上 达头顶; 但手心主从上到下， 历络三焦， 并不出于体腔。 这与厥阴特性并不吻合。古人以“手心主” — — —而非手 厥阴— — —与少阴太阴并称也就不足为奇。
此外 ， “心主” 之脏的确立， 也使《灵枢·经脉》 中 有关经脉循行路线的论述变得严谨和完善。
参考文献:
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作者：刘峰 黄晓红 吴凡