统编教材中医诊断学是全国中医专家在系统挖 掘、整理中医典籍和现代各医家学术思想后对中医 诊断理论体系形成的共识，是现代中医诊断理论体 系的代表。本文从一至九版全国统编中医诊断学教 材辨证体系的变迁来窥探现代中医辨证体系中病因 辨证内涵的演变，以期为探究中医诊断学理论的 发展特点提供依据，为更好地发展中医诊断学提供 帮助。
1 病因辨证的变迁
1. 1 病因学与病因辨证的关系
中医的病因学源于 《黄帝内经》 ，书中系统阐 述了六淫、七情、饮食、环境、劳逸等致病因素及 其特点。其后的 《金匮要略》指出 : “千般疢难， 不越三条，一者经络受邪，入脏腑，为内所因也; 二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所 中也; 三者房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由 都尽。 ”这是对于疾病传变途径较全面的分类，对 后世三因学说的产生有着很大的影响。宋代陈无择 将病因分为内因、外因、不内外因，成为后世中医 病因的主要分类基础。明清时期温病学说兴起，提 出了 “戾气”学说，对温热病致病因素进行了重 新认识。
随着病因学理论体系的逐渐发展，出现了病因 辨证，它是中医辨证论治的重要组成部分。病因学 理论主要探讨疾病原发病因的主要特点，以及侵袭 人体后所表现的主要病理特点。病因学的研究方法 是由因及果的过程，根据病因学产生的病因辨证理 论，即通过对患者证候的分析，推求原因，属于辨 证学范畴，是由果及因的过程，所以病因学与病因 辨证有着一一对应的内在联系，但二者的着眼点有 所区别。
1. 2 病因辨证前身是 “病因分证”
20 世纪初民国 “漏列中医案”的出现，使得 编写统一中医教材迫在眉睫，中医专家对前人的著 述进行了系统归纳整理，病因学内容以 “病因分 证”的形式第一次出现在中医诊断学教材中 ［1 ］ 。 新中国成立后在第一版中医诊断学教材的附录 中开始出现 “病因分证” ，此章节内容根据宋代陈 无择所著 《三因极一病证方论》 ，阐述了外因证 候、内因证候、不内外因的证候，均属于中医所讲 “致病因素”范畴。二版中医诊断学 ［2 ］ 教材 “病因 分证”的内容不再作为附录出现，而是正式纳入 正文，提出 “辨证求因”是中医诊断的基本原则， 即根据相应的证候，探求病因。二版教材并未对病 因作具体描述，如这个病因是指疾病的原发病因还 是产生证候的原因，即 “审证求因”的 “因”并 不清楚。但根据其内容看，已包括了六淫证候、七 情证候、饮食劳伤、外伤，由此推测该病因应该还 是局限于疾病的原发病因这个层次。 三版、四版中医诊断学 ［3 －4 ］ 教材处于过渡阶 段，由于 “文革”时期中医院校学制的压缩，中 医学基础与中医诊断学教材相合并，教材编写略有 混乱。三版中医诊断学教材在四诊之前有 “病因、病理”一章，将病因定义为 : “引起人体发病的原 因，即致病因素” ; 四版中医诊断学教材设有单独 的 “病因”一章，指出 “为了能够根据不同的临 床症状和体征，正确推断出病因，兹将致病因素的 性质和致病特征分述” ，以此说明这一章的目的。 主要内容分为 “发病”与 “致病因素”两部分， 通过论述其性质和致病特点，分析其各自证候特 征。使临床诊病与病因理论有机结合，架起了由病 因理论至病因辨证的桥梁，同时也为 “病因辨证” 的出现奠定了基础。这种编写体例符合中医诊断学 教材设置的目的，即由以四诊为主要内容向掌握辨 证方法的转化。
1. 3 病因辨证的出现
病因辨证一词首次出现于五版中医诊断学 ［5 ］ 教材中，将病因的内容以病因辨证的形式纳入到中 医辨证体系之中。强调任何证候都是在致病因素作 用下，患者机体所产生的某种病态反应，将病因辨 证定义为通过分析患者的病态反应，根据这种病因 的致病特点来推求病因所在，从而为治疗提供依 据。从这里的描述可以看出，五版中医诊断学教材 中的病因仍是指最直接的致病因素，病因辨证的概 念也即指辨别致病因素，完善了四版中医诊断学教 材病因学内容在诊断学中的应用，即从 “病态反 应”推知 “病因所在” 。细纠之 ， “病态反应”所 推之的 “病因所在”已非单纯属于 “致病因素” 的范畴，更多的属于中医学 “证”的范畴。
1. 4 病因辨证被病性辨证取代
六版中医诊断学 ［6 ］ 教材认为，病因辨证就是 辨别导致疾病当前证候的原因，实际上也是对证候 的性质进行判断，该版教材较为明确地扩充了病因 的含义，认为其不仅局限于致病因素，还是指当前 证候性质。这就好比 “因”有原因、因果不同的 指代，而原因和因果是不同的概念，原因在此是指 产生疾病最原始的原因，而因果关系里的 “因” 是指产生结果的原因，在此即指产生当前证候的原 因，类似于审证求因、辨证求因中的 “因” 。可见 此时的病因辨证涵盖范围较广，不仅包括疾病发生 的直接病因 ( 病源) ，还涵盖人体在受到各种因素 作用后疾病发生的客观规律或特定趋势。正因为将 病因扩充至 “当前证候性质”即 “病性”这个内 涵，从七版中医诊断学 ［7 ］ 教材开始 “病因辨证” 这个名词消失，病因辨证被病性辨证所取代，病性 辨证中不仅只包含病因方面的内容，还包括气血、 阴阳、津液，八版 ［8 ］ 与七版教材没有较大变化， 此种表达方式一直延续至九版中医诊断学 ［9 ］ 教材。
2 变迁原因
以上内容阐述了统编中医诊断学教材中 “病 因辨证”从正式提出到逐步被取代的过程，同时 由最原始的病因学内容逐渐与临床诊病相结合并纳 入辨证体系，其内涵由最初的辨别致病因素性质逐 步向辨别证候的性质转化，变迁的原因有以下 3 个 方面。
2. 1 以西医学影响为基础的开端
在新中国成立后全国统编教材之前，已出现了 各种版本的中医教材，随着西学东渐，中医界吸取 了西方学科的构建模式，改革中医学科构建，欲把 中医整理成一个系统的体系 ［10 ］ ，其中最为典型的 就是 1915 年何廉臣在 《绍兴医药学报》上公开发 表 《公编医学讲义之商榷》一文，文中指出，应 仿照欧美先进国家治学之法，按生理、卫生、病 理、诊断、疗法、辨药、制方等 7 个方面系统整理 中医学术。无疑中医学教材的编写在最开始的阶段 便打上了西医学的烙印，用西医系统、结构化的思 维，重构中医的知识体系。这一点在当时编写的中 医内科学教材上可见一斑，其每个疾病都是按病因 病机、诊断、相关检查、鉴别诊断、辨证论治来论 述，与西医内科学可谓是孪生姐妹，所以中医的病 因学理论是当时学者受西医学理论模式的启发而追 溯中医原有理论所构建的。
2. 2 中医学 “病因”内容的自身特点
西医学的病因多指代原始实物病因，可是由于 中医学的自身方法体系特点，使得病因的内容与西 医有较大差异。
其一，中医学的病因理论多为意象概念，非原 始实物病因。以 “六淫”学说为例，就是根据天 人合一思想把人体在疾病过程中表现出来的一系列 症状和体征，结合气候特征与自然界中的直观现象 进行广泛的联系和比较，来推求病因。这样的病因 与疾病的病理机转不存在直接对应关系，或者认为 在原因与结果之间存在的是一种 “耦合”关系， 并非 “一气一病”的准确作用关系。中医是把气候 对人体的影响和机体类似自然现象的病理反映，象 征性地作为 “病因” ，大多非真正的原始实物病因。 其二，中医学病因与具体病症之间难以具有一 一对应的关系，使得 “证”在中医学的发病中被 提上一个新高度。如感受风邪而出现疾病的时候， 表现症状不一定与风有直接关联，因此，中医学强调 “证”具有不定向性，是用来概括多种病症的 综合表象。在疾病的发展过程中病因和疾病是环环 相扣的一个流动过程，有相对的先后顺序。例如痰 饮和瘀血，在某个阶段可以作为疾病的结果，同时 在某个阶段又可作为疾病的病因，同时又可作为病 机的内容。所以如果截取疾病发展过程中的某个横 断面，那么病因内容可能涉及疾病发展阶段中的病 因、病机、疾病性质等方面的情况，而这些混杂的 概念可以用 “证”来概括，所以对 “证”的属性 概括更显重要。将病因绝对化就是拿西医病因的概 念套运动过程中符合这一概念的事物，并将其抽提 出来，其实对于中医来说并不那么重要。
正因为有这样的特点，中医病因与西医病因在 概念上就有了较大出入，正因为西医理论结构框架 不能准确反映出中医特点，中医界在此基础上又开 始了创新，例如病因辨证被病性辨证取代，同时这 样做也符合对 “证”进行更准确概括的要求。
2. 3 西医理论框架不完全符合中医自身特点 病因学上，西医学逐渐在解剖学、微生物学以 及显微技术的帮助下，由最初始的 “体液论” ( 认 为疾病是由于机体内部体液的整体平衡紊乱或某个 特殊部位体液的自然平衡破坏所致) 向局部病理 的观念转化，向微观世界转化。还原论观点及微观 逻辑实证法是西医的主要思维方法，西医对疾病原 因的认识主要包括物理因素、化学因素、微生物感 染、外伤、中毒、不良生活方式与情绪刺激等。西 医更强调生物性生态因子致病 ［11 ］ ，它们大多是原 始实物病因，且具有一一对应的关系。 就西医思维而言，其为西方文化土壤下孕育出 的产物，征服文化孕育了对抗思维，更具体的则体 现在学科体系的形成以及治疗思路上。例如病理学 的产生，使他们着眼于找到组织的病灶，可是病理 解剖学在解释一些无实质性病理变化的疾病时，常 常遇到困难。直到生物- 心理- 社会医学模式的出现 西医也逐渐认识到许多疾病的形成并非简单的物 理、化学因素，微生物感染，外伤中毒等单纯的原 因所导致，而是受复杂的环境所影响。
自 《黄帝内经》出现中医理论体系建立以来， 中医就认为，人体自身、人与人、人与天地从来就 是一个无法割裂的整体，秉承知常达变之法，从疾 病未发生至发生再至发展调治都是一个流畅整体的 过程，各种环节均是兼容状态，浑然一体 ［12 ］ ，我 们无法将其按照西学思维割裂开来看待。经过教材 重构的中医知识体系，无疑使得很多中医内容受到 争论，这也是中医经常被指责不规范、不成体系的 原因。
从中医诊断学统编教材病因辨证内涵的演变来 看，按照所模仿的西医的构学体系，中医产生了类 似的 “中医病因学” ，从而演化出相对应的病因辨 证。然而中医与西医毕竟是不同哲学体系与文化土 壤下形成的产物，中医的 “整体观” “天人合一” 思想从根本上就决定了中西医之间的差别，中医必 然有它的属性特征，在西医结构下的中医必然会有 各种矛盾的地方，正是这种不符合中医属性特征的 框架使得中医学理论体系产生混乱。
中医如此创新诚然是为适应当今社会发展的需 求所做的努力，从借用西医学的框架，到突破旧有 框架寻找符合自身学科的发展特点，这一点是值得 肯定的。同时立足于西医理论体系框架下的中医学 所面临的挑战也是巨大的，虽然它从某种程度上符 合现代教育体系下成长的学生的思维方式，但所遗 失、变化以及误解的内容也不容小觑，追溯经典仍 是我们寻找问题答案的方法之一。同时我们也认 为，中医的创新需要用时间来检验，好比我们站在 当今的时代，再来回顾各历史朝代突出的理论贡 献，便可较为客观地对其进行评价。无疑中医需要 创新，创新是现代中医发展的体现，但事物皆具有 两面性，我们仍需要在历史的长河中验证其作用， 以更好地为中医的发展提供思路。
参考文献
［ 1］ 广州中医学院诊断教研组 . 中医诊断学讲义［ M］ . 北 京: 人民卫生出版社， 1960.
［ 2］ 广州中医学院 . 中医诊断学讲义［ M］ . 上海: 上海科学 技术出版社， 1964.
［ 3］ 北京中医学院 . 中医学基础［ M］ . 上海: 上海人民出版 社， 1974.
［ 4］ 湖北中医学院 . 中医学基础［ M］ . 上海: 上海科学技术 出版社， 1978.
［ 5］ 邓铁涛 . 中医诊断学［M］ . 上海: 上海科学技术出版 社， 1984.
［ 6］ 朱文锋 . 中医诊断学［M］ . 上海: 上海科学技术出版 社， 1995.
［ 7］ 朱文锋 . 中医诊断学［ M］ . 北京: 中国中医药出版社， 2002.
［ 8］ 朱文锋 . 中医诊断学［ M］ . 北京: 中国中医药出版社， 2007.
［ 9］ 李灿东． 中医诊断学［M］ . 北京: 中国中医药出版社， 2012.
【作者】 王慧如； 刘哲； 王维广； 梁艳； 陈子杰； 翟双庆；