《醉花窗医案》 是清代医家王堉所著， 并未刊 行， 只有抄本存世， 1976 年由山西人民出版社排印 出版。本书作者为清代医家王堉， 字蓉塘， 号润园， 山西介休县人。其著述有二， 一为《醉花窗遗稿》 ， 注明 “已刊” ; 一为《脉案》 未刊， 故《脉案》 疑即本 书 ［1 ］ 。王堉本是举业出身并非医生， 通过博览群 书、 兼收并蓄以汲取经典医籍之精华。其诊病问药， 颇有清代儒生严于考据、 重视格物穷理的特点。他 重视对疾病关键病机的辨析， 并对病机的鉴别诊断 思路非常清晰， 确有所长。全书共有医案 101 个， 其辨证多从主症、 兼症、 脉诊三方面入手， 尤重脉诊 是其特色。本文通过对其医案的分析探讨其脉诊的 特色。
1 重视脉诊， 凭脉辨证
书中所载 101 案中， 多数医案均详细记录了脉 象， 王堉之重脉可见一斑。如原文 : “郭鹤轩名昌年， 医士也， 货药于乡。甲辰夏， 忽患目痛， 因自知医， 用 黄连、 山栀、 菊花、 薄荷之类清之， 转益增剧。不得已， 延余视之。观其不红至少肿， 又无翳障， 惟黑珠起红 一点。诊其脉搏， 沉数细弱， 知为阴虚血热， 郁于肝 脏， 无怪寒凉之不应也。因以杞菊地黄汤易生地而投 之。一服而疼减， 三服而红点除， 疼全止矣。 ［ 2 ］1 ” 按: 临床中我们常常会对某种疾病的认识形成 一种思维定势， 而忽略了进一步的辨证过程。而重 视脉诊， 凭脉辨证， 才能更准确地把握疾病之本。如 本案中目痛， 按常规可能会辨证为肝经风热， 多会选 用清宣浮热之黄连、 薄荷、 菊花等。但是王堉心有定 见， 凭脉辨证， 诊脉为沉数细弱， 可知沉为病位在里， 细数为阴虚血热， 此时投以寒凉药物是药不对症， 正 如王冰所说 : “寒之不寒是无水也” ， 故当用滋阴壮 水之法以退其热， 投以杞菊地黄汤变熟地黄为生地 黄， 增强其滋阴凉血之功效， 疾病好转。
2 脉证相参， 判断预后
2. 1 脉证相悖， 预后较差 在 “产后腹痛” ［2 ］36 案中 ， “友人盂嘻之妻， 年四 十余， 新产后， 患腹中块痛。延余诊视， 按其两脉实 大而坚， 知非吉象， 而以至好， 不便明言。乃聊以人 参泽兰汤进， 服之未效。又请余冶， 余曰， 痛不减， 则 药不效， 请延他医视之。盂不肯， 至余门者日三四 次。不得已， 实告曰， 产后之脉， 宜缓宜小， 今见坚 大， 恐难愈也” ， 其后果然 “五十余日而殁” 。 按: 脉象的变化可以反映正气与邪气力量的转 换， 因此脉诊在推断病情的预后方面有重要的意义。 邪正消长所产生的虚实变化可以通过脉象的有力、 无力表现出来。脉虚无力多提示正气不足， 而脉实 有力多提示正气充足， 尚可与邪气斗争。若久病脉 见虚弱之脉， 是脉证相符， 经过合理的诊治疾病可有 向愈之征; 倘若久病气虚、 虚劳、 亡血或久泄久痢而 反见脉实有力， 是脉证相悖， 提示邪气亢盛、 正气已 虚衰之危候 ［3 ］ 。正如此案新产妇人， 本应气血虚 弱， 脉象宜缓小而不应该实大而坚， 故脉证相悖， 预 后较差， 50 余天而死亡。
2. 2 得真脏脉， 乃为不治 在“肝郁气逆脉不应病” ［2］38 案中: “其脉多 伏， 惟肝部沉坚而涩， 且三二至辄一息。知为肝 郁， 因以苏子降气汤合左金丸进， 三服而气稍舒。 又视之， 肝部有长象， 又益颠倒木金散进之， 十剂 后， 腹减而气舒， 饮食进， 精神作矣。一日留晚餐， 座中仍令诊之， 脉息如故， 余未便明言， 归语家人 云: 三伯肝脏已绝， 病恐不起。家人曰， 已愈矣， 何 害? 余曰， 此脉不关此病， 此病易愈， 此脉不可转 也。况见肝脏， 必死于立春前后。家人以余故神 其说， 置不信， 余遂北上。至冬病作， 竟医药无效， 于腊月廿四日终于家。 ” 按: 《素问 · 平人气象论》 提出了“真脏脉” 的概 念: “人以水谷为本， 故人绝水谷则死， 脉无胃气亦死。所谓无胃气者， 但得真脏脉， 不得胃气也。所 谓脉不得胃气者， 肝不弦、 肾不石也。 ” 真脏脉出现 多提示病情危重， 多预后不良或者死亡。这则病 案中肝脉沉坚而涩， 且三二至辄一息， 即《频湖脉 学》 所谓“循刀责责” 之肝的真脏脉， 虽然患者病情 缓解， 但是脉象没有变化， 故根据脉象可以推断出 患者的死亡时间， 可见王氏对脉学的研究功力非 常深厚。
3 证变脉变， 随脉治之 “食积致痢” ［2 ］ 案中患者夏天患有痢疾， 经过误 治卧床不起， 诊其脉为“俱微弱沉细， 然至数匀称， 惟右关独大， 按之搏指” ， 王氏认为“此病因食积致 痢， 初医下其火， 未去其食也。此时必肚腹膨胀， 醒 时见食作呕， 病虽危， 不惟不即死， 并可生也” 。于 是以平胃散加神曲、 麦芽等治疗， 夜晚解下极多秽 物， 腹部舒坦而好转。第二天诊脉“小而气虚” ， 用 真人养脏汤固其痢， 3 剂而痢止， 略进食矣， 继续服 用人参养荣丸半月而病情痊愈。
按: 王氏善于通过脉诊推测病人的脏腑阴阳虚 实情况， 最后根据脉诊指导辨证及处方用药。正所 谓 “观其脉证， 知犯何逆， 随证治之” 。此案王氏根 据脉象“俱微弱沉细， 然至数匀称， 惟右关独大， 按 之搏指” ， 诊断为食积致痢， 中医管这种方法叫“独 处藏奸” 。张景岳在《景岳全书》 中还阐述了“独处 藏奸” 的学术思想 : “独之为德， 为群疑之主也， 欲得 之者， 犹纵目于泰山之顶， 犹认针于沧海之中。 ［4 ］ ” 他认为在疾病纷繁复杂的临床表现中， 那些与诸多 症状不一致、 反常、 特殊的表现往往隐藏着重要的辨 证线索， 恰恰是辨证的关键所在。同样脉象的特异 变化也能给我们重要的线索。第二次诊脉为“小而 气虚” ， 辨证属脾气虚弱， 用真人养脏汤止其痢， 最 后服用人参养荣丸而痊愈， 这体现了王氏临床随脉 治之的临床特色。
4 诊脉精微， 多法并用
4. 1 诊脉精准， 丝丝入扣 “痰结肺胃咳喘晕绝” ［2 ］2 案中 : “诊其右寸关脉 坚凝而滑， 几乎搏指， 余则平平。乃曰: 滑者痰象也， 坚凝者， 痰结也， 见于寸关之间， 盖顽痰结于肺胃之 管。肺为清道， 胃为浊道， 两道为痰所壅， 故甚则晕 绝也。此病非汤剂可疗， 非礞石滚痰丸下之不可。 ” 又如“脾虚失运大便不通” ［2 ］7 案中 : “诊其六脉微 弱， 右关尤甚， 右尺脉细如丝。乃曰: 此脾虚不能转 运故也。遂立四君平胃汤， 重用潞参至一两。 ” 按: 王氏对脉诊的分析尤为精准， 详细诊查寸口 脉之三部九候以了解脏腑之虚实传变， 在“诊脉如 审案” 篇中王氏重点论述其脉诊特色 : “ 吾尝谓诊 脉， 须合三部十二脏腑， 参考而斟酌之， 方有定见。 若诊寸而忘尺， 诊右而忘左; 滑则治其痰， 数则去其 火， 虽有小效， 亦难去病， 况审之不清， 而未必效乎。 俟高明斟酌之。 ［2 ］106 ” 可见其脉诊之仔细， 只有认真 诊查脉象、 推敲脉理， 才能做到胸有定见， 谨守病机。
4. 2 详诊寸口， 不忘太溪 “红痧危症， 昏不知人” ［2 ］5 案中， 患者“四肢椎 床， 昏不知人， 提腕诊脉， 无一丝可见” ， 这种情况下 王氏 “按太溪， 则沸如涌泉， 心头突突乱动” ， 余曰他 认为 : “此红痧也， 症虽危， 却无碍。乃刺其委中、 尺 泽， 出黑血半盏， 神气稍定。 ” 按: 上案病情较为危重， 王氏在详细诊查寸口脉 “无一丝可见” 的情况下， 注重对太溪脉的诊查。太 溪脉属古代全身遍诊法三部九候的部位之一， 位于 足内踝骨尖与跟腱水平连线中点处， 为足少阴肾经 之脉， 以候肾气， 肾气之存绝诊此处便可得知。在病 情危重的情况下， 即使寸口无脉， 只要太溪脉微微跳 动， 犹如树之有根仍可救治。故诊查太溪脉在危重 症临床中具有重要意义。
5 结语
通过对王堉《醉花窗医案》 的分析总结可以发 现， 王堉在脉诊方面有很多自己独到的见解和体会， 基本每个病案中都有对脉象的记载和脉理的分析， 可见其在四诊中对脉象非常重视。其脉诊精准多法 并用， 基本上三部九侯都去诊查以探求脏腑经络的 阴阳虚实情况。由于王氏对脉象的熟悉， 其常常善 于运用脉诊推断病情的预后， 在疾病错综复杂的变 化中， 始终根据脉象的变化来指导其临床辨证治疗。 当然中医学重视四诊合参， 但脉诊在临证中的重要 性确实不可小觑， 如何进一步分析、 整理、 挖掘古籍 中脉诊之精华用于指导临床， 这也是我们当今面临 的重要课题。
参考文献:
［1］ 孙洁， 李秋芬， 王坤根．《醉花窗医案》 中的鉴别诊断方法［J］． 浙江中医药大学学报， 2014， 38( 7) :844- 845．
［2］ 王堉． 醉花窗医案［M］． 太原: 山西科学技术出版社， 2011．
［3］ 李绚， 刘公望． 伤寒论脉诊应用之解析［J］． 吉林中医药， 2008， 28( 10) :706- 707．
［4］ 张景岳． 景岳全书［M］． 太原: 山西科学技术出版社， 2011: 52．