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探析《醉花窗医案》脉诊特色

《醉花窗医案》 是清代医家王堉所著, 并未刊 行, 只有抄本存世, 1976 年由山西人民出版社排印 出版。本书作者为清代医家王堉, 字蓉塘, 号润园, 山西介休县人。其著述有二, 一为《醉花窗遗稿》 , 注明 “已刊” ; 一为《脉案》 未刊, 故《脉案》 疑即本 书 [1 ] 。王堉本是举业出身并非医生, 通过博览群 书、 兼收并蓄以汲取经典医籍之精华。其诊病问药, 颇有清代儒生严于考据、 重视格物穷理的特点。他 重视对疾病关键病机的辨析, 并对病机的鉴别诊断 思路非常清晰, 确有所长。全书共有医案 101 个, 其辨证多从主症、 兼症、 脉诊三方面入手, 尤重脉诊 是其特色。本文通过对其医案的分析探讨其脉诊的 特色。

1 重视脉诊, 凭脉辨证

书中所载 101 案中, 多数医案均详细记录了脉 象, 王堉之重脉可见一斑。如原文 : “郭鹤轩名昌年, 医士也, 货药于乡。甲辰夏, 忽患目痛, 因自知医, 用 黄连、 山栀、 菊花、 薄荷之类清之, 转益增剧。不得已, 延余视之。观其不红至少肿, 又无翳障, 惟黑珠起红 一点。诊其脉搏, 沉数细弱, 知为阴虚血热, 郁于肝 脏, 无怪寒凉之不应也。因以杞菊地黄汤易生地而投 之。一服而疼减, 三服而红点除, 疼全止矣。 [ 2 ]1 ” 按: 临床中我们常常会对某种疾病的认识形成 一种思维定势, 而忽略了进一步的辨证过程。而重 视脉诊, 凭脉辨证, 才能更准确地把握疾病之本。如 本案中目痛, 按常规可能会辨证为肝经风热, 多会选 用清宣浮热之黄连、 薄荷、 菊花等。但是王堉心有定 见, 凭脉辨证, 诊脉为沉数细弱, 可知沉为病位在里, 细数为阴虚血热, 此时投以寒凉药物是药不对症, 正 如王冰所说 : “寒之不寒是无水也” , 故当用滋阴壮 水之法以退其热, 投以杞菊地黄汤变熟地黄为生地 黄, 增强其滋阴凉血之功效, 疾病好转。

2 脉证相参, 判断预后

2. 1 脉证相悖, 预后较差 在 “产后腹痛” [2 ]36 案中 , “友人盂嘻之妻, 年四 十余, 新产后, 患腹中块痛。延余诊视, 按其两脉实 大而坚, 知非吉象, 而以至好, 不便明言。乃聊以人 参泽兰汤进, 服之未效。又请余冶, 余曰, 痛不减, 则 药不效, 请延他医视之。盂不肯, 至余门者日三四 次。不得已, 实告曰, 产后之脉, 宜缓宜小, 今见坚 大, 恐难愈也” , 其后果然 “五十余日而殁” 。 按: 脉象的变化可以反映正气与邪气力量的转 换, 因此脉诊在推断病情的预后方面有重要的意义。 邪正消长所产生的虚实变化可以通过脉象的有力、 无力表现出来。脉虚无力多提示正气不足, 而脉实 有力多提示正气充足, 尚可与邪气斗争。若久病脉 见虚弱之脉, 是脉证相符, 经过合理的诊治疾病可有 向愈之征; 倘若久病气虚、 虚劳、 亡血或久泄久痢而 反见脉实有力, 是脉证相悖, 提示邪气亢盛、 正气已 虚衰之危候 [3 ] 。正如此案新产妇人, 本应气血虚 弱, 脉象宜缓小而不应该实大而坚, 故脉证相悖, 预 后较差, 50 余天而死亡。

2. 2 得真脏脉, 乃为不治 在“肝郁气逆脉不应病” [2]38 案中: “其脉多 伏, 惟肝部沉坚而涩, 且三二至辄一息。知为肝 郁, 因以苏子降气汤合左金丸进, 三服而气稍舒。 又视之, 肝部有长象, 又益颠倒木金散进之, 十剂 后, 腹减而气舒, 饮食进, 精神作矣。一日留晚餐, 座中仍令诊之, 脉息如故, 余未便明言, 归语家人 云: 三伯肝脏已绝, 病恐不起。家人曰, 已愈矣, 何 害? 余曰, 此脉不关此病, 此病易愈, 此脉不可转 也。况见肝脏, 必死于立春前后。家人以余故神 其说, 置不信, 余遂北上。至冬病作, 竟医药无效, 于腊月廿四日终于家。 ” 按: 《素问 · 平人气象论》 提出了“真脏脉” 的概 念: “人以水谷为本, 故人绝水谷则死, 脉无胃气亦死。所谓无胃气者, 但得真脏脉, 不得胃气也。所 谓脉不得胃气者, 肝不弦、 肾不石也。 ” 真脏脉出现 多提示病情危重, 多预后不良或者死亡。这则病 案中肝脉沉坚而涩, 且三二至辄一息, 即《频湖脉 学》 所谓“循刀责责” 之肝的真脏脉, 虽然患者病情 缓解, 但是脉象没有变化, 故根据脉象可以推断出 患者的死亡时间, 可见王氏对脉学的研究功力非 常深厚。


3 证变脉变, 随脉治之 “食积致痢” [2 ] 案中患者夏天患有痢疾, 经过误 治卧床不起, 诊其脉为“俱微弱沉细, 然至数匀称, 惟右关独大, 按之搏指” , 王氏认为“此病因食积致 痢, 初医下其火, 未去其食也。此时必肚腹膨胀, 醒 时见食作呕, 病虽危, 不惟不即死, 并可生也” 。于 是以平胃散加神曲、 麦芽等治疗, 夜晚解下极多秽 物, 腹部舒坦而好转。第二天诊脉“小而气虚” , 用 真人养脏汤固其痢, 3 剂而痢止, 略进食矣, 继续服 用人参养荣丸半月而病情痊愈。

按: 王氏善于通过脉诊推测病人的脏腑阴阳虚 实情况, 最后根据脉诊指导辨证及处方用药。正所 谓 “观其脉证, 知犯何逆, 随证治之” 。此案王氏根 据脉象“俱微弱沉细, 然至数匀称, 惟右关独大, 按 之搏指” , 诊断为食积致痢, 中医管这种方法叫“独 处藏奸” 。张景岳在《景岳全书》 中还阐述了“独处 藏奸” 的学术思想 : “独之为德, 为群疑之主也, 欲得 之者, 犹纵目于泰山之顶, 犹认针于沧海之中。 [4 ] ” 他认为在疾病纷繁复杂的临床表现中, 那些与诸多 症状不一致、 反常、 特殊的表现往往隐藏着重要的辨 证线索, 恰恰是辨证的关键所在。同样脉象的特异 变化也能给我们重要的线索。第二次诊脉为“小而 气虚” , 辨证属脾气虚弱, 用真人养脏汤止其痢, 最 后服用人参养荣丸而痊愈, 这体现了王氏临床随脉 治之的临床特色。

4 诊脉精微, 多法并用

4. 1 诊脉精准, 丝丝入扣 “痰结肺胃咳喘晕绝” [2 ]2 案中 : “诊其右寸关脉 坚凝而滑, 几乎搏指, 余则平平。乃曰: 滑者痰象也, 坚凝者, 痰结也, 见于寸关之间, 盖顽痰结于肺胃之 管。肺为清道, 胃为浊道, 两道为痰所壅, 故甚则晕 绝也。此病非汤剂可疗, 非礞石滚痰丸下之不可。 ” 又如“脾虚失运大便不通” [2 ]7 案中 : “诊其六脉微 弱, 右关尤甚, 右尺脉细如丝。乃曰: 此脾虚不能转 运故也。遂立四君平胃汤, 重用潞参至一两。 ” 按: 王氏对脉诊的分析尤为精准, 详细诊查寸口 脉之三部九候以了解脏腑之虚实传变, 在“诊脉如 审案” 篇中王氏重点论述其脉诊特色 : “ 吾尝谓诊 脉, 须合三部十二脏腑, 参考而斟酌之, 方有定见。 若诊寸而忘尺, 诊右而忘左; 滑则治其痰, 数则去其 火, 虽有小效, 亦难去病, 况审之不清, 而未必效乎。 俟高明斟酌之。 [2 ]106 ” 可见其脉诊之仔细, 只有认真 诊查脉象、 推敲脉理, 才能做到胸有定见, 谨守病机。

4. 2 详诊寸口, 不忘太溪 “红痧危症, 昏不知人” [2 ]5 案中, 患者“四肢椎 床, 昏不知人, 提腕诊脉, 无一丝可见” , 这种情况下 王氏 “按太溪, 则沸如涌泉, 心头突突乱动” , 余曰他 认为 : “此红痧也, 症虽危, 却无碍。乃刺其委中、 尺 泽, 出黑血半盏, 神气稍定。 ” 按: 上案病情较为危重, 王氏在详细诊查寸口脉 “无一丝可见” 的情况下, 注重对太溪脉的诊查。太 溪脉属古代全身遍诊法三部九候的部位之一, 位于 足内踝骨尖与跟腱水平连线中点处, 为足少阴肾经 之脉, 以候肾气, 肾气之存绝诊此处便可得知。在病 情危重的情况下, 即使寸口无脉, 只要太溪脉微微跳 动, 犹如树之有根仍可救治。故诊查太溪脉在危重 症临床中具有重要意义。

5 结语

通过对王堉《醉花窗医案》 的分析总结可以发 现, 王堉在脉诊方面有很多自己独到的见解和体会, 基本每个病案中都有对脉象的记载和脉理的分析, 可见其在四诊中对脉象非常重视。其脉诊精准多法 并用, 基本上三部九侯都去诊查以探求脏腑经络的 阴阳虚实情况。由于王氏对脉象的熟悉, 其常常善 于运用脉诊推断病情的预后, 在疾病错综复杂的变 化中, 始终根据脉象的变化来指导其临床辨证治疗。 当然中医学重视四诊合参, 但脉诊在临证中的重要 性确实不可小觑, 如何进一步分析、 整理、 挖掘古籍 中脉诊之精华用于指导临床, 这也是我们当今面临 的重要课题。

参考文献:

[1] 孙洁, 李秋芬, 王坤根.《醉花窗医案》 中的鉴别诊断方法[J]. 浙江中医药大学学报, 2014, 38( 7) :844- 845.

[2] 王堉. 醉花窗医案[M]. 太原: 山西科学技术出版社, 2011.

[3] 李绚, 刘公望. 伤寒论脉诊应用之解析[J]. 吉林中医药, 2008, 28( 10) :706- 707.

[4] 张景岳. 景岳全书[M]. 太原: 山西科学技术出版社, 2011: 52.

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