人参在仲景和法中应用之探讨
人参最早载于《神农本草经》：“味甘，微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智，久服轻身延年”[1]。在《伤寒杂病论》的方剂中，有36首用到人参，其中涉及组方有35首，用法加味1首，说明人参在仲景方的应用中占有重要地位。有学者认为，仲景方中人参的功效有益气止痛、益气生津（止渴）、益气固脱等15种之多[2]。《本草思辨录》指出：“一物而毁誉交集者，唯人参为最。好补之家多誉，好攻之家多毁，其誉者复有补阴补阳之各执，而不知皆非也”[3]32。历代医家溯源求新，在《神农本草经》的基础上，拓展了对人参的用药规律的认识。
仲景和法的范畴
在明确人参“和”之功效之前，首先要明确“和法”的概念。《素问·至真要大论》云：“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。虽然张仲景并未明确提出和法的概念，但是和法却被其广泛应用。“和法”乃《伤寒论》的治疗法则，包括了治则和治法[4]。狭义“和法”专指和解少阳，解半表半里之邪，如程钟龄在《医学心悟》中论述：“其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡汤加减是已”[5]。陈修园更是补充到：“少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方，少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方”[6]。可见，狭义的和法包括和解少阳，也包括和解少阴。广义的“和法”是指通过和解与调和的方法，使用比较缓和的药物，达到和解枢机，或调和寒热、表里、上下的目的，进而使人体阴阳、气血归于平复[7]。因此基于和法来探讨仲景方中人参的功效具有一定的理论和临床价值。
人参在和法方剂中的应用
1．狭义之和——和解枢机
《素问·阴阳离合论》说：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”、“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，可见，少阳、少阴是三阳经和三阴经之枢。“凡言枢者，皆一经中有阴有阳，入则为阴，出则为阳，犹枢机之转移”[3]。少阳和少阴有别，人参之“和”亦有不同。人参和解枢机之功见于和解少阳的小柴胡汤、和解少阴的茯苓四逆汤。
1.1和解少阳
少阳病是伤寒六经病之一，是外感病邪在半表半里所致的证候。少阳又为三阳之枢，把握着气机升降出入，能够促进并调节人体上下内外气机运动。少阳病原因不在正虚不举，而在气郁不伸。故少阳病可见气滞水结火郁，寒热虚实相兼的复杂病证[8]。“往来寒热”是少阳病的主症之一，与太阳病发热恶寒，阳明病但热不寒区别，反应了此时机体正邪斗争的情况和机体阴阳的状态。对于出入相争、升降失调的病证须用和法，以小柴胡汤为代表。方中柴胡使少阳邪气外解，解半表之邪，黄芩使少阳邪气内解，解半里之邪，半夏、生姜调理胃气、降逆止呕，人参协同甘草补土，扶助正气[9]。这种解释方法固然符合基本用药规律，但是可能会却忽略一些不易察觉的问题，如果少阳病为“寒热往来”并非“纯热”，为何只用柴胡、黄芩等寒凉药调和阴阳以平出入相争？正如清代医家黄元御在《伤寒悬解》中指出：“小柴胡汤柴、芩清泄半表，使不入于阳明；参甘温补半里，使不入于太阴，则邪解于本经，而无入阴入阳之患，是之谓和解表里也”[10]，可见此时人参不仅补内虚助升发，同时通过调和阴阳，使少阳之邪透达内外，发挥安内攘外之功。刘渡舟也指出本方：“此方虽治在肝胆，但又旁顾脾胃，虽然清解邪热，而又培养正气，不通过汗、吐、下方法，以达去邪目的，故叫做和解治法”[11]。小柴胡的加减法中，只有“呕”“若渴”“胁下痞硬”不去人参，因为这些治疗证候仍然需要应用人参和解少阳之功效。
1.2和解少阴
少阴以手少阴心经和足少阴肾经为其脏腑经络基础，统摄人身之水火阴阳。少阴又为三阴之枢，少阴枢机不利，则可见水火同病。正如柯琴所言：“少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接”[12]253。可见单用温法或清法不足以针对少阴病的证候特点，而和法恰中其理。人参和解少阴的核心在于治躁，烦出于心，躁出于肾。烦躁常同时存在，指的是心中烦扰不安兼见手足躁动不安，但是烦躁仍需区别对待，仲景方中的栀子豉汤“虚烦不得眠”以及黄连阿胶汤的“心中烦，不得卧”皆没有用人参。烦不兼躁，但躁必兼烦，对于非肾之本病的“阳证”，因太阳表实所致的大青龙汤“不汗出而烦躁”和因阳明腑实所致大承气汤“绕脐痛，烦躁”皆未用到人参。对于肾病上干于心的“阴证”，“肾阳几亡，肾阴岂能独善”，因此对于《伤寒论》69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”的茯苓四逆汤，陈修园在《伤寒论浅注》中阐述到：“太阳病发汗不解，若下之而病仍不解，忽增出烦躁之证者，以太阳底面即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔之所致也”[13]，可见此证为心肾两伤，人参能补五脏，生津液，所以能和解少阴经水火隔离之势而除烦躁。因此对于人参入少阴经调和之功在于治躁，躁去则神自安，少阴之枢开合正常。
2.广义之和——调和寒热、表里、上下
2.1调和寒热
人参调和寒热，有调和症状寒热与调和药性之寒热的区别。调和症状寒热见于《伤寒论》359条的“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐”则用干姜黄芩黄连人参汤，本证为寒邪阻络而致的上热下寒吐利。人参甘温，益气和中，能恢复中焦气机升降之职，有利于寒热之药各行其道，最终使得阴阳寒热格拒之势解除。柯韵伯在《伤寒来苏集》中也认为人参具有和解寒热之功，“干姜以散上焦之寒，芩连以清心下之热，人参以通格逆之气而调其寒热以致平和”[12]229，上焦之寒与心下之热相格拒，体内阴阳失调，借人参通阴阳解格拒，则寒热之邪消除，吐利的症状也随之消除。
调和药性寒热的例子可见于《金匮要略·咳嗽痰饮病脉证并治第十二》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”，张仲景采用木防己汤治疗，此方可治疗膈间支饮，其病位在心肺，病机变化为寒饮伏肺，郁而化热而致心下痞坚。方中木防己性味苦寒，善利水饮；桂枝辛温，通阳化气，石膏清凉，清肺胃之热，在此基础上加甘润之人参，与桂枝相配伍，既能益心肺之气，又通心阳而化饮，此寒热并用，补清兼施之配伍方法；与石膏相配，化气通阳而不化燥，清热而不伤阳，也体现了张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的思想[14]。“和法”应当从广义的角度理解，人参调和药物寒热，使诸药并行其道而达到散水饮的功效。
2.2调和表里
“表”和“里”是区分病位的一对概念，《伤寒论》中的表是指在体表的部位，包括皮毛、肌肤、血脉；里是指在体内脏腑，作为疾病和症状发生的部位应用于诊治体系中。当然也不能忽略营卫二者作为表里的相对概念，卫表失和、营阴失于内守也可见表里同病的证候。人参调和表里之功见于桂枝人参汤和桂枝新加汤。《伤寒论》163条的“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者”用桂枝人参汤，本方治疗的是太阳病误下脾虚寒湿兼表之证，桂枝人参汤即为理中汤加桂枝，理中汤温中散寒，桂枝辛温解表，表里双解。王子接论述此方为：“理中加人参，桂枝去芍药，不曰理中，表里分头建功也”[15]，本方中的人参之功非助桂枝解表，因为表证若用人参恐有敛邪之弊，而在温里散寒以实脾的基础上调和表里，中焦脾胃功能恢复正常，能够助表除邪，最终发挥表里双解之功。
营卫失和也可以看做是表里失调的一类，《伤寒论》62条的“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗。发汗后身体疼痛不减或加剧，已经不仅是表证的反映，患者的脉沉迟，说明此时已经出现气血不足，营阴耗伤。此外，卫表不固，营阴耗伤，同样也可以看做是表里不和。《医宗金鉴》中阐述到：“本方即是桂枝汤倍芍药、生姜，加人参是也……加人参者，补诸虚也。桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理；人参得桂枝，通行内外，补营血而益卫阳，表虚肾疼未有不愈者也”[16]，并且本方中加人参三两，虽是补益，但却是在补益的基础上联合桂枝使得气血周流，通达表里内外以解除疼痛，足以见人参在调和表里中的重要性。
2.3调和上下
“上”与“下”也是一对描述病位的概念，人参调和上下之功可见于大建中汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”，张仲景采用大建中汤治疗。本病的病机在于中阳衰弱，阴寒内盛，而出现“上下痛而不可触近”，虽然病症表现是上下痛，但是要把握其病机在中焦阳衰寒盛，因此治疗时也要从温中焦脾胃着手，中焦脾胃为后天之本，气机升降之枢，中焦脾胃功能恢复正常，则余症得除。正如冉雪峰所说：“本方从建中着手，所谓病在上下，治其中也……人以后天谷气为本，中之阳回，则上下之阳俱回，上下之阳回，而中气安有不建立者乎。所以谓之大也，不治痛而痛自止，不温下而下之阴除，不温上而上之阳宣，立方之妙如此”[17]。大建中汤中除了蜀椒、干姜温中散寒，人参合饴糖的和中作用也不能忽视，中焦脾胃功能正常则上下之病自除，从方名也能看出，本方的立意点在中焦脾胃，和脾胃则和气机升降枢机，上下不和之病症自然得解。因此针对上下兼夹之病可以从中焦着手治疗，巧用人参和中助脾胃而解上下兼夹之病症。
人参用于和法的作用特点
周岩阐述到：“人知小柴胡汤为少阳和解之剂，不止柴、芩专解邪，参乃所以和之”[3]33。《景岳全书》又有“人参之能补阴”的记载。人参补肾阴而潜藏肾阳，和肾中水火治躁，故见于茯苓四逆汤之和少阴。人参味甘无毒，禀地中正之土味，入足太阴脾经[18]，并且常和甘草、大枣等配伍，可见人参立足于建中焦脾胃之功而更深层次发挥“和”之功效。里气和而外邪不能深入体内，故见于桂枝人参汤、桂枝新加汤之和表里。脾胃为人体阴阳升降之枢纽，人参调和寒热之枢机，故见于干姜黄芩黄连人参汤、木防己汤之和寒热。又脾胃为气机升降出入之枢纽，人参又可调和上下之枢机，故见于大建中汤之和上下。
人参和甘草同为补益之药，常作为各类方剂补益作用的核心药对，但是张仲景明确区分二者的应用范围，人参“和”之功效非甘草所能替代。干姜黄芩黄连人参汤舍甘草用人参，柯韵伯解释为“此方不用甘草、大枣者，呕不宜甘也”[12]229，然而人参味甘，为何加以用之？可见人参能通格逆之气而和寒热则诸症自除。本方也可看做小柴胡汤的加减方，“人参甘与苦均，为和少阳之专药，枢机利则食自下，甘草所以非其匹也”[3]27。另外需要注意的是，有学者认为，仲景方中的人参是桔梗科的党参[19]，但是临床用于急症时还是要用五加科人参，以发挥人参大补元气之功效。
小结
笔者从“和”立意，以《伤寒论》和《金匮要略》原文为基础，基于和法总结仲景方中人参的运用规律，人参和解枢机、调和寒热、调和表里、调和上下之功用应值得肯定和重视，因此应灵活看待经方的方药配伍。本文旨在提供不一样的视角解读经方，同时也为拓宽经方的临床应用奠定基础。对于少阳和少阴枢机不利、寒热错杂、表里同病、上下兼夹的病症，临证在排除运用人参的禁忌证时，加人参以达“和”之功效，正如张景岳所述：“和其不和者也”。
来源：中华中医药杂志 作者：徐甜 程发峰 王雪茜 樊姝宁 谭令 邓楠 王庆国