《伤寒论》有苓桂术甘汤,而没有苓芍术甘汤,这是大家公认的。但我认为,如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应,在治疗水证时则只有通阳之法,而无和阴之法。就象只有真武汤扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样,是失之有偏的。
桂枝汤中的桂枝和芍药,有“滋阴和阳”之功,在临床上具二分法之义。因此,仲景在桂枝汤加减法中,既有桂枝汤去芍药,又有桂枝汤去桂枝;既有桂枝汤加桂枝,又有桂枝汤加芍药。这种桂芍相互对用规律,符合疾病变化的客观要求。从这一规律出发,仅有苓桂术甘汤,而无苓芍术甘汤,违背了仲景阴阳兼顾的治疗特色。因此,我耿耿于怀,刻意求索,以冀有新的发现。
某日,余在分析第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时,发现其药物顺序是:芍药三两,,甘草二两(炙),生姜三两(切),白术茯苓各三两,大枣十二枚(擘)。其方后注有“本云:桂枝汤,今去桂枝加茯苓、白术”之语。余谛视良久,乃豁然有悟,真所谓“踏破铁鞋无觅处,得来全不费工夫”,我朝思暮想的苓芍术甘汤不正是桂枝去桂加茯苓白术汤吗?
1、仲景称其为桂枝去桂加茯苓白术汤,是为了突出桂芍两药之对应,照顾第28条与第21条的前后对比。这两条是仲景的对举之文,也是用意让人对照看待,以见“胸满”和“心下满微痛”两证有在上在下之不同,用药则有去芍留桂和去桂留芍之异。
2、仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤名之,是为了强调第28条的方药必须是去桂留芍。他惟恐后人在“头项强痛,翕翕发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用,从而不能作到治病求本,于是在称谓方名时直接点明要“去桂”。
关于第28条的内容,在伤寒学中仍然分歧很大,对初学者造成莫衷一是之困境。兹不妨略陈管见,以就正于同道。
余认为第28条桂枝去桂加茯苓白术汤,乃仲景为治疗“水郁阳抑”而设。其外证可见“头项强痛,翕翕发热,无汗”,其内证则见“心下满微痛,小便不利。”此病乃气水郁结,阳气抑郁不畅所致,其病理根源在于“小便不利”,故以利小便,解阳郁为治。至于发汗、泻下之法则均非本病所宜。由此可见,其与第71条的脉浮、发热、小便不利的五苓散证似同而实异。
五苓散证之脉浮、发热,乃由表邪所致,故服药要“多饮暖水”,以致“汗出(则)愈”,而本证虽有发热无汗见证,但仲景未云脉浮,服药后“小便利则愈”,邪之出路迥然有异。唐容川云:此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣散太阳之气,气达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重加茯、术,以行太阳之水,水下行则气自外达,而头痛发热等证自解散。”唐氏之论,深得太阳经、腑生理病理之关系,指出了两证之差异以及去桂留芍之意义。