甲状腺疾病包括了由于多种原因引起的一大类疾 病， 主要包括甲状腺功能亢进症( 简称甲亢) 、 甲状腺 功能减退症( 简称甲减) 、 甲状腺炎、 甲状腺结节和甲 状腺癌等， 是临床常见病、 多发病。由于遗传、 感染和 免疫等多种因素的影响， 现今疾病谱已经发生了突出 变化， 甲状腺类疾病在现代临床实践中的地位显得尤 为突出和重要。然而， 因为甲状腺疾病涉及的临床范 围非常广泛， 所引起的临床问题又极其复杂多样， 虽然 现代医学治疗手段多样， 但中医药在甲状腺疾病的治 疗中也日益发挥着重要作用， 其中尤以补气升阳的经 典名方补中益气汤被广泛用于多种甲状腺疾病的治疗 并取得良好的疗效， 梳理其在该类疾病中的临床应用 及现代研究， 以方测证， 为进一步探究中医对甲状腺疾 病的认知规律， 规范辨证标准提供一定的科学依据。
1 中医学之脾与甲状腺疾病
1. 1 甲状腺疾病的中医归类辨析 中医古代文献中 并无甲状腺病名的收录， 后世将其归属于中医学“瘿 病” 范畴。我国自古就有对“瘿病” 的认识 ， 《说文解 字》 注曰 : “瘿， 颈瘤也。瘤， 肿物也。 ” 意为“颈前肿 物” 。早在 《山海经》 已记载的 38 种疾病中就有“瘿” 之病名。但并非所有的甲状腺类疾病都可归属于“瘿 病” 。现代医学中的甲状腺肿瘤、 甲状腺囊肿、 甲状腺 癌等， 属“瘿瘤” 范畴; 某些地方性甲状腺肿， 归属于 “瘿囊” ; 有些甲减病人， 临床症见乏力、 浮肿、 畏寒、 肢 冷等， 若不伴有甲状腺肿大， 则应归属于“虚劳” “水 肿” 等病范畴; 此外， 有些甲亢患者未见甲状腺肿大， 仅以易饥、 多食、 消瘦等为主要临床表现， 则应归属于 中医学 “消渴” 之亚类 “中消” 范畴; 有些甲亢病人以心 慌为主症而不伴甲状腺肿大， 应归属于中医学的“心 悸” 病范畴; 甲亢的某些合并症如周期性麻痹， 多以双 下肢乏力、 麻痹为主要临床表现， 应归属于中医学的 “痹证” 范畴 ［1 ］ ; 突眼则归属于中医学的“目珠突出” 等 病证; 甲状腺炎者依临床症状辨证分类， 其中有甲状腺 肿者， 按 “瘿病” 论治， 有黏液性水肿、 浮肿者， 按“痰 饮 ” “水肿” 论治， 有甲亢、 甲减者， 分别按 “虚劳” 论治; 有突眼， 按 “鹘眼凝睛” 论治; 地方性克汀病， 则类属于 中医 “五缓 ” “五迟” 范畴。总之， 古代医学对甲状腺疾 病及其兼证虽未有完整表述， 但纵观古文献， 其临床治 疗均有相应记载。
1. 2 内伤脾胃 ， “瘿病” 由生 中医学关于“瘿病” 的 发病， 认为主要由饮食失调， 水土失宜， 情志内伤所引 起， 并与先天禀赋、 后天体质关系密切， 其病因病机较 为复杂。致病因素虽然不同， 但皆可影响脾胃功能， 脾 气不足， 脾失健运， 气血乏源， 水液代谢失常， 导致水谷 精微不化， 津血不归正化， 凝聚为痰， 痰阻脉道， 则血行 不畅， 瘀血内滞， 最终气、 痰、 瘀相互搏结于颈前而成 “瘿病” 。因此， 脾气亏虚是本病发病的基础和前提， 痰瘀之成皆因脾虚所致 。《脾胃论·脾胃盛衰论》 曰: “百病皆由脾胃衰而生也， 内伤脾胃， 百病由生” ， 张介 宾曰 : “夫人之多痰， 皆由中虚使然” 。反之， 痰瘀之邪 作为病理产物， 又阻滞气机， 影响气机的升降， 日久必 定损伤正气。而正气亏虚， 无力驱邪， 可导致恶性循 环， 使病势缠绵， 病程较长。综上， 甲状腺类疾病病机 特点是以脾气亏虚为本， 甲状腺局部痰瘀互结为标， 是 为本虚标实之证， 脾气亏虚是“因虚生瘿” 的重要病 机。
1. 3 临床诸症皆缘于脾 中医学认为脾胃位居中焦， 为后天之本， 具有运化水谷精微的作用， 乃气血生化之 源。脾的运化功能主要依赖脾气的升清和脾阳的温 煦 ， 《临证指南医案·脾胃门》 云 : “脾宜升则健 ” ， 《四 圣心源》 曰 : “脾升而善磨” ， 水谷入胃， 全赖脾阳为之 温化， 故有 “脾有一分之阳， 能消一分之水谷; 脾有十 分之阳， 能消十分之水谷” 之说( 《医原》 ) 。脾的运化 功能， 总而论之曰运化水谷， 分而言之， 则包括运化水 谷、 运化水液两个方面。而脾气健运， 精微化源充足， 故气血旺盛， 血液充足; 水液代谢正常， 故无痰饮水湿 内停之患。脾的升清功能正常， 水谷精微等物质得以 正常输布， 机体气血充盛， 强健盎然。
《脾胃论》 曰 : “脾胃之气既伤， 而元气亦不能充， 而诸病之所由生也。 ” 甲亢患者常见的心悸、 失眠、 多 汗、 消瘦、 神疲乏力、 泄泻、 头晕、 月经不调等皆由脾气 虚所致。脾胃虚弱， 气血生化不足， 故心悸怔忡、 汗出 短气、 神疲乏力、 嗜睡、 面色萎白; 脾气虚， 经久不愈， 气 不生血， 营血亦亏虚， 而成气血两虚之证， 则形体逐渐 消瘦， 面色萎黄; 脾不升清， 胃不降浊， 可腹胀脘闷， 大 便稀溏不化或头晕耳鸣; 气虚统血无权， 致月经过多; 日久气虚血少， 血海空虚， 冲任失养而经闭不行。甲减 患者常见的眼睑浮肿、 便秘、 乏力、 畏寒、 健忘、 反应迟 钝、 脉迟缓、 血脂升高， 神经肌肉异常或神经精神障碍 等， 亦皆与脾虚有关 。《素问·至真要大论》 云 : “诸湿 肿满， 皆属于脾” ， 中医认为睑胞归属于脾， 脾虚不能 运化水液， 水湿妄行而外泛眼睑， 故可见眼脸不同程度 浮肿 ; 《灵枢·口问篇》 云 : “中气不足， 溲便为之变。 ” 柯琴 《伤寒附翼》 言 : “太阴主出， 太阴病则秽腐之出不利……” 中气者， 中焦脾胃之气也， 太阴者， 脾也。脾 胃乃气机升降的枢纽， 二便的正常排泄与否， 有赖于脾 气为之转输， 脾气虚则推动乏力， 或胃失通降， 清气不 升浊阴不降， 大肠传导失司则见便秘; 脾虚日久伤及阳 气， 致阳虚无以温煦， 所以畏寒而四肢不温、 皮肤干燥 发凉、 毛发稀疏; 水湿不化流于肠中， 故见粪质溏薄清 稀， 甚则完谷不化; 张志聪在《黄帝内经灵枢集注》 云: “中焦之气， 蒸津液化， 真精微溢于外则皮肉膏肥， 余 于内， 则膏脂丰满” ， 表明膏脂源于水谷。体内正常量 质的脂质是维持正常生理机能的重要物质， 如若饮食 不节， 过食肥甘厚味， 损伤脾胃， 脾虚失健， 水谷不能化 生精微， 反成脂质， 浸淫血脉， 则临床多为高脂血症; 脾 胃虚弱， 气血生化乏源， 不足以充盈鼓动， 故脉见迟缓; 部分甲减患者出现反应迟钝、 倦怠乏力、 抑郁焦虑等精 神神经症状， 皆因脾胃虚弱水谷精微生成不足， 日久累 及于肾， 肾精不足而导致脑髓失养。李东垣认为“脾 胃虚弱……则精神少而渴， 情惨惨而不乐， 皆阳气不 足。 ” 甲状腺炎因不同阶段、 不同患者可能伴有甲亢、 甲减、 甲状腺肿， 以气虚及阳虚为本， 气滞、 痰浊、 水湿、 瘀血为标， 然脾虚则贯穿始终。
2 补气升阳治疗甲状腺疾病优势凸显
补中益气汤首载于《内外伤辨惑论·卷中·饮食 劳倦论》 ， 又见于 《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为 热中论》 。该方根据 《素问·至真要大论 》 “劳者温之” “损者益之” 的治疗原则， 为饮食劳倦， 损伤脾胃， 以致 脾胃气虚， 清阳不升之证所设。方中重用黄芪， 性味甘 温补升， 善补中益气， 升阳举陷， 故为君药; 配伍人参大 补元气， 兼能养血; 炒白术甘补扶正， 苦燥利水， 善补气 健脾， 燥湿助运; 炙甘草甘平偏温， 既善益气补中， 又调 和诸药; 三药既增强君药补中益气之功， 又除水湿， 共 为臣药。陈皮辛散苦降而温， 善理气健脾开胃， 以防补 药停滞; 当归甘补辛散温通， 善补血和血， 以利中气化 生; 大枣甘温， 善补中益气; 生姜辛微温， 善温中开胃; 四药相合， 既助君臣药补中益气， 又理气健脾开胃， 使 诸药补而不滞， 促进补益之力， 共为佐药。更加少量升 麻、 柴胡为佐使， 升阳举陷， 可升提下陷之中气， 东垣认 为 “胃中清气在下， 必加升麻、 柴胡以引之， 引黄芪、 甘 草甘温之气味上升， 能补卫气之散解， 而实其表也 ……” 又言 : “脾胃不足之证， 须用柴胡、 升麻苦平味之 薄者……引脾胃之清气升阳道” 。全方配伍， 补中兼 升， 使中气得健、 清阳得升， 共奏补中益气， 升阳举陷之 功。对于气虚发热者， 全方亦可使元气内充， 借甘温益 气而除之。
现代临床研究亦表明健脾补气升阳之补中益气汤 广泛应用于甲状腺疾病的治疗， 并取得较好疗效。李 舒 ［2 ］ 载其导师从内伤发热角度以补中益气汤治疗甲亢 发热。王英娜等 ［3 ］ 以补中益气汤合小剂量优甲乐内 服， 以愈瘿二号方局部外敷治疗桥本甲状腺炎 30 例， 以 30 例服优甲乐为对照， 结果表明加味补中益气汤及 小剂量优甲乐内服配合愈瘿二号方外敷， 可有效减轻 临床症状、 改善甲状腺功能。周桂荣等 ［4 ］ 以补中益气 汤加味治疗桥本甲状腺炎 60 例， 亦取得较好疗效。李 静 ［5 ］ 总结其师以补中益气汤加减治疗甲减并取得较好 疗效。封琳 ［6 ］ 更是从病因病机及方药加减等方面论述 了补中益气汤在甲状腺功能减退症中的应用， 并认为 经诸多医家多年临床实践验证， 脾胃气虚是甲减的主 要证型， 临床治疗根据病情加减应用补中益气汤可取 得较好疗效。李素娟 ［7 ］ 以加味补中益气汤辅助治疗甲 减， 可有效改善临床症状， 疗效显著， 且安全性高， 值得 推广与应用。《一草亭目科全书》
现代实验研究亦从多角度探究补气升阳之补中益 气汤治疗甲状腺疾病的机制。高天舒等 ［8 －10 ］ 研究表 明， 补中益气汤在甲减心肌损伤大鼠的修复中起重要 作用， 其作用机制与补中益气汤提高心肌 TＲ1mＲNA、 α － MHCmＲNA 的表达， 降低 β － MHCmＲNA 的表达有 关; 同时发现， 甲减可导致心肌细胞凋亡增多， Fas、 FasL、 Caspase －3 表达增加， 而该方可显著降低心肌细 胞凋亡指数， 从而下调 Fas、 FasL 及 Caspase － 3 的表 达， 对甲减伴心肌损害有良好的保护作用。王英娜 等 ［11 ］ 研究表明， 在低碘致甲减大鼠模型中， 当血清甲 状腺激素恢复在同一水平时， 补中益气汤联合小剂量 L － T4 在改善甲状腺功能和形态方面要优于单纯的补 中益气汤和常规剂量 L － T4。
综上， 依据中医的整体观念和辨证论治的理论精 髓， 以李东垣 “内伤脾胃， 百病由生” 及 《医宗金鉴 》 “后 天之治本气血……脾损之法同内伤” 之治疗思想为依 据指导临床， 法随证立， 临床上脉证合参， 揆度奇恒， 推 陈出新， 对于 “瘿病” 的治疗， 从后天之本 “脾” 入手， 以 “补气健脾升阳” 为基本原则， 使“正胜邪自去” ， 以恢 复人体自身正气， 气盛则痰消， 气旺则血行， 达到“益 气消瘿” 之功效。然现代药理探究较多集中于对甲减 的探究， 如若系统开展补气升阳法对甲状腺诸多疾病 的临床与药理的研究， 可为进一步规范甲状腺疾病的 中医辨证标准提供一定的科学依据。
来源：辽宁中医杂志 作者：王智民 白华 高天舒 杨潇