名医简介
王琦( 1943—) ，男，国医大师，北京中医药大学终身教授、主任医师、研究员、博士研究生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家中医药管理局重点学科中医体质学科带头人，国家重点基础研究发展计划( “973”计划) 项目首席科学家。兼任中华中医药学会体质分会主任委员，世界中医药学会联合会体质研究专业委员会会长。从医50 余年形成了鲜明的学术特色，遣方用药崇尚精简，创立了中医体质学、中医男科学学科，提出了辨体-辨病-辨证相结合的临床诊疗模式。
葛根芩连汤是《伤寒论》的经典名方，常用于治疗下利。本文以王琦用本方治疗伏邪发热的医案为例，介绍葛根黄芩黄连汤的临床应用。认为葛根黄芩黄连汤在临床应用时主要治疗表里同热的疾病，对小儿、成人和老年人不明原因的发热均有良效。下面通过王老师运用葛根黄芩黄连汤为主方治疗伏邪发热的经验，阐明经方之理。
1. 葛根黄芩黄连汤功效与主治
葛根黄芩黄连汤见于《伤寒论》第34 条:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。王老师认为，本方功效为升阳解肌、清热止利，其核心在“热”，病因为热邪; 病位为表里同热; 病机为实热证; 能使内郁的热邪外达、已化的热邪得清，起到表里同治的作用; 临床专为化热而设，在治疗具有下利、喘、汗、脉促等症状的疾病时，一定要把握化热这一重要病程变化。
尤在泾《伤寒贯珠集》论葛根黄芩黄连汤曰:“葛根解肌于表，黄芩、黄连清热于里，甘草合表里而并和之。”其中重用葛根以解伏于肌表之邪，表解则里和; 配黄芩、黄连以清郁于内里之热，热清则里舒; 以甘草和中缓急，调和诸药，共使表邪得解，里热得清，则诸症自可平复。明代倪朱谟《本草汇言》曰: “葛根之性专在解肌，解肌而热自退，渴自止，汗自收。而本草诸书又言能发汗者，非发三阳寒邪在表之汗也，又非发风温在经之汗也，实乃发三阳寒郁不解，郁极成热之汗也。”故而可知，葛根善解寒郁之邪，并可清透郁热以外达。
王老师用葛根黄芩黄连汤治疗反复发作性低热时注重成方配伍，若郁热较甚，兼及营血分，可配伍升降散; 肺热咳喘较甚，可配伍麻杏甘石汤; 寒热往来，发有定时，可配伍小柴胡汤，临床根据具体情况谨守病机灵活运用。
2 对伏邪发热的认识
长期反复发作性发热均属伏邪发热的范畴。伏邪是指藏于体内而不立即发病的病邪。伏邪发热因邪气伏匿于内，日久化热。反复发作性发热多是由于表邪未尽，伏藏于里，复感外邪或因其他病因而诱发，故而呈现反复发作、缠绵难愈的特点。因病邪轻重不同，故而发热或高或低，没有定势。由于邪伏日久，渐而化热，故而多有里热征象。在治疗时，根据本病主要病机特点与葛根黄芩黄连汤制方思想相符，故而以葛根黄芩黄连汤外解肌表，内清里热治之。
3. 小儿不明原因发热病案
患儿，男，8 岁，2014 年4 月16 日初诊。主诉: 反复发热1 年余。现病史: 患儿自2013 年入冬后出现不明原因发热，体温38 ～ 39℃，最高可达39. 8℃，服西药退热药( 希克劳、泰诺灵、美林) 30min 后降至正常，6 ～ 8 h 后再度上升至38 ～39℃，约2 天后体温逐渐正常。发作频率由两月1次发展至两周1 次或每周1 次不等，发热前颈部不适。2014 年4 月3 ～ 5 日、13 ～ 14 日发病两次，发热时伴有头晕、汗出、恶寒、大便干燥、扁桃体红肿。实验室检查有人类疱疹病毒4 型( EB 病毒)感染痕迹。中医诊断: 风热内伏，正气不足，郁而发热。治法: 清热解毒，透发伏邪，分消表里。处方: 葛根12 g，黄芩9 g，黄连6 g，炙甘草6 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，大黄6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分两次温服。后经电话随访，告之服药14 剂，体温未再升高，恶寒、汗出症状消失。
按语
本案患儿发热属于儿童不明原因发热。不明原因发热的病因复杂多样，有超过200种疾病可引起不明原因发热。国外研究认为，其病因分为感染( 28%) 、非感染性炎症( 21%) 、恶性肿瘤( 17%) 、病因不明( 19%) 4 类。国内研究认为感染、结缔组织病、恶性肿瘤、其他因素为主要病因。本案以葛根黄芩黄连汤合升降散治疗，主症为不明原因发热、恶寒、汗出; 病机为风热内伏、郁而发热; 方中葛根解表热、升清阳、透邪气，黄芩清肺胃热，黄连清热解毒，与黄芩同用，增强清热透邪之力。升降散主治表里三焦大热，具有辛凉宣泄、降浊升清、逐秽祛邪进而表里双解的作用，合用则加强清透伏邪的功效。
王老师认为，伏邪致病与特禀体质有一定相关性。本案患儿因伏邪致病，且表现出免疫力低下且紊乱，体质虽然没有表现出过敏等现象，但是在用药时不可忽视未病之体，根据“辨体-辨病-辨证”治疗模式，在治疗的同时，注重调理已经紊乱的免疫功能。升降散具有抗炎、抗病毒、调节免疫、抑制变态反应等作用，提高机体非特异性免疫力，提高机体耐受不良损害的能力，因此，处方在葛根黄芩黄连汤基础上合用升降散。
4. 发作性低热病案
患者，男，42 岁，2014 年11 月26 日初诊。主诉: 发作性低热3 年，寐浅易醒20 余年。患支气管炎3 年，受凉及劳累时发作，每年发作3 ～ 4次。发时低热，自觉心前区不适，时有咳嗽。近日体温37. 2 ～ 37. 3℃，经治疗后好转，但仍时有低热。6 年前查出肾钙化，常觉腰酸。刻诊: 心悸，急躁易怒，食后腹满，恶寒，小腹尤甚，喜热饮食，小便无力、小便黄，体力欠佳，易疲劳，口干，舌稍黯边有齿痕、苔白厚腻，脉细滑。吸烟史20 余年，饮酒史20 年。中医诊断: 低热; 失眠。处方: 葛根20 g，黄芩10 g，黄连10 g，炙甘草6 g，夏枯草20 g，法半夏10 g，百合20 g，紫苏叶15 g，萱草20 g，合欢皮20 g。每日1 剂，水煎服。30 剂后低热未作，体温36. 5 ～ 36. 6℃，胸闷不适已愈。睡眠明显改善，仍梦多，遂易他方以治眠差。
按语
柯琴在《伤寒论翼》里说: “因名立方者，粗工也; 据症定方者，中工也; 于症中审病机、察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情”。本案患者正值中年，反复低热有可能被认为是阴虚证，其又有咳嗽、食后腹满、腰酸、小腹怕冷、喜热饮等阳气不足的表现，证候属于虚实寒热错杂，应该如何立法选方，确实需要仔细斟酌。分析该患者虽然并无下利之症，但患者有发热、恶寒、咳嗽、受凉加重，可知患者虽然病程较长，但尚有表邪未解; 口干、急躁易怒、便秘、小便黄等可知里已成热。其外感实邪不解，耗伤阳气，邪郁日久入里化热亦为实。王老师认为，其主症是“喘” “热”，病机为外感表邪、入里化热，故而以葛根黄芩黄连汤外解肌表，内清里热以治之。因其另有寐差易醒，故以自拟安枕汤合方治之。审机用方并没有局限在“下利”这一症状，体现了仲景立法之意。
5. 低热咳嗽病案
患者，男，67 岁，2015 年3 月2 日初诊。主诉: 间断咳嗽、恶寒发热1 个月。1 个月前因感冒出现咳嗽、少痰，愈后又复感，咳嗽气促，恶寒发热，午后发热为甚，体温37. 2 ～ 38℃。初起周身怕冷，自觉后背及腰骶部冷甚，服解表药汗出后好转，伴有食欲不振，乏力。前医以小柴胡汤、小青龙汤、半夏泻心汤、养阴清肺汤、逍遥散、柴平汤等加减化裁，病情每因受风而加重，遇冷空气及活动后咳嗽明显。近1 个月来体重下降明显，既往史: 银屑病史10 年，室性早搏2 年。刻诊: 咳嗽，无痰或少痰而黏，咳声高亢，咽痒，咳剧则咽痛，恶寒发热、午后较甚，无汗，口苦咽干，心烦急躁，脘痞纳呆，时腹满，大便每日一行，小便黄，舌暗、苔厚腻。治以解表清里。处方1 ) : 葛根30 g，黄芩10 g，黄连10 g，甘草6 g，北柴胡12 g，仙鹤草20 g，露蜂房10 g。处方2) : 乌梅15 g，蝉蜕10 g，防风10 g，炙麻黄9 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，甘草6 g，桃仁10 g，厚朴10 g。先服处方1) 3 剂继服处方2) 3 剂，交替服用。其后电话回访，告之服药15 剂后诸症痊愈。
按语
本案患者为老年人，正气不足为本，外感风寒而发病，邪正斗争出现恶寒发热。又遭复感，导致正气大伤，表阳不足无力驱邪外出，出现腰背部怕冷。服解表药虽有好转，但治标不治本，反复发汗更伤正气，因而病程延长，病位由表入里。其人口苦咽干、心烦腹满、寒热往来等症似少阳病，但为何用小柴胡汤、柴平汤、半夏泻心汤等和解之剂未曾奏效? 考虑患者发热时间在下午，发作有定时，前用解表剂、和解剂均未见效，说明此热确属里热，可能与体质相关，其既往银屑病史可能是导致其阴虚内热的基础病。根据患者主要疾病、体质、证候，以解表清里为治法，选用葛根黄芩黄连汤为主方，加柴胡清透少阳枢机，辅助葛根散邪之力，达到引邪外出的目的; 因里热日久，伤阴入血，阴血亏虚，以仙鹤草凉血、补虚，扶正而不助邪，清热而不伤正。针对遇冷咳嗽、咽痒咽痛，加露蜂房祛风止痒止痛，同时露蜂房既有治疗咳喘、慢性支气管炎的作用，又有治疗银屑病的功效，用药精当，一举多得。患者反复咳嗽，遇冷加重为冷空气过敏，治病从调理过敏体质入手，以常用脱敏止咳方加减，两方交替服用，以图全功。
6. 小结
王老师使用葛根黄芩黄连汤体现了遵照《伤寒论》原著的学术特色，不以注家发挥代替张仲景原意。王老师强调，葛根黄芩黄连汤“内清里热，外透肌表”，善平喘治利，要遵照原著，不可尽信后世注解。陆懋修论述本方: “此温病辛凉之轻剂，为阳明主方，不专为下利设也”，陆渊雷亦云: “凡有里热，而热势仍宜外解者，皆葛根黄芩黄连汤所主，利与喘、汗皆非必具之证”。因此，根据病机用方，才能做到圆机活法，临床便可举一反三。