紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹并称 “温病三 宝” ，又称中医 “急救三宝” ，其中以紫雪丹历史 最久。晋·葛洪 《肘后备急方》已载 “紫雪”之 名，但未见其方; 唐·孙思邈 《千金翼方》载紫 雪丹组成及主治，却少滑石一味; 唐·王焘 《外台 秘要》记载最为完整 ［ 1 ］ 。吴鞠通 《温病条辨》 ［ 2 ］ 中 紫雪丹主要用于治疗神志不清，而在 《吴鞠通医 案》 ［ 3 ］ 中紫雪丹的使用率最高。吴鞠通评价云 : “大 抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。主治 略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。 ”本文总结 吴鞠通使用紫雪丹治疗急重症患者经验如下。
1 紫雪丹溯源
紫雪丹的组成为黄金百两、寒水石三斤、石 膏三斤、磁石三斤、滑石三斤、玄参一斤、羚羊 角五两、犀角五两、升麻一升、沉香五两、丁子 香一两、青木香五两、甘草八两，在制作过程中 又要先后加入芒硝十斤、朱砂三两、麝香五分， 因制成后如紫色霜雪，故名紫雪。
2 用药特点
2. 1 可治热邪炽盛外感病
在 《吴鞠通医案》中，紫雪丹用于风温、瘟 疫、暑温 3 种外感热病，以热邪弥漫为主。而少阳 瘛瘲案和瘛瘲( 少阳所至) 案，都有外感诱因，如 少阳瘛瘲案 “又现在伏暑内发，新凉外加，金来 克木，木愈病矣” ，瘛瘲( 少阳所至) 案 “病久阴 伤已极，又加卒然中暑，中热气” ，皆点明外感诱 因。而一些内伤疾病，如中风、厥证等，也会出 现实热证或发热症状，也会有神昏表现，但并未 使用紫雪丹。
在 《吴鞠通医案》中，伏暑、温毒、湿温、 冬温、中风、伤寒、中燥、肺痈、喉痹皆未使用 到紫雪丹，因其病机与风温、暑温、瘟疫不同。 风温、暑温、瘟疫重症，热邪弥漫三焦，易波及 营血，内陷心包，紫雪丹极具辛寒芳透之性，用 之最宜。而温毒、喉痹、肺痈，乃热毒炽盛，使 肉腐而成脓，紫雪丹不具备解毒作用，故不适用; 冬温、中风、伤寒、中燥，都有寒邪束表病机存 在，需要加入温散，故不宜用紫雪丹; 伏暑、湿 温乃湿热蕴结，治疗以芳香化湿和淡渗利湿为主， 用紫雪丹易冰伏邪气。
2. 2 可透解热病后期余邪
将紫雪丹用于热病后期的余邪未清而气阴大 伤状态，是吴鞠通所创 。《吴鞠通医案》瘟疫部分 有“热病脉七至，烦躁不宁，谵语神昏，汗出辄复 热，脉不为汗衰”重症患者 ，“温病日久，诸证渐 减，唯脉未静，应照邪少虚多例，其不尽之邪， 付之紫雪可也” ; 后 “犹有瘛瘲，仍从少阳中求 之，再用紫雪丹一钱，分二次服”随病势渐轻， 用量减小，只是用于透解余邪。吴鞠通在使用紫 雪丹透解余邪时，都是与加减复脉汤为代表的护 阴液汤剂配合使用的。
2. 3 独特脉象指征
脉象分左右在吴鞠通之 《温病条辨》中出现 8 处，上焦篇 2 处，中焦篇 2 处，下焦篇 4 处，由此 可知，临证时仔细分别左右脉象以辨别病因病机， 是吴鞠通的临床特点之一。左手三部脉对应心、 肝、肾，右手三部脉对应肺、脾、命门。吴鞠通 认为右手主上焦气分，左手主下焦血分，左脉实大是邪热波及阴血分之征，此征为吴鞠通使用紫 雪丹的独特指征之一。
瘟疫门中有患者 “左脉洪而有力，右脉甚软， 是温邪日久，陷入下焦血分无疑……仍用紫雪丹 五分一次，约三次，热退神清，能言即止” ，其后 “今日右脉已小，左脉仍壮，邪气又归下焦血分， 先用紫雪丹以搜之，继之培阴清热” ，明确左脉洪 而有力和左脉仍壮的特征。在癫狂门中有患者 “现在左脉实大坚牢，大非吉兆，勉以紫雪丹定瘛 瘲肢厥，而泻有余之客热” ，后 “左脉实大坚牢” ， 提到左脉牢固的脉象特征。
2. 4 使用无年龄老幼之别
《吴鞠通医案》使用紫雪丹的 14 则医案中， 有明确年龄记载的共 10 例，年龄分别为 10 岁、60 岁、70 岁、70 岁、38 岁、70 岁、24 岁、52 岁、 59 岁、15 岁，少年、青年、壮年、老年均已涵盖， 用量视病情而定。在热邪炽盛，病势紧急时，不 可因顾虑寒凉伤阳气而延误病情。吴鞠通治疗老 年热邪炽盛时，使用紫雪丹反而更加积极，如有 70 岁患者 “刻下趁其尚在上焦，频频进药，速速 清阳，再以芳香透络逐秽，俾邪不入中下焦” ，紫 雪丹约二时服用二分，以宣泄血络之秽毒。
2. 5 用量和服法
吴鞠通使用紫雪丹时以知为度。如瘟疫案 “紫雪散则约二时间服二分，趁病邪尚在上焦，频 频进药，速速清阳” ; 再如 “神明内乱，谵语多 笑，予紫雪丹五钱，每次服一钱” ，经治疗后神清 厥回，再嘱患者 “明早有谵语，再服紫雪丹一 钱” ，用药频频。瘟疫案有 “今晚至明早，如神识 不甚清爽，再服紫雪丹三五钱” ，此患者共服紫雪 丹一两八钱，折合约为 54 g。暑温案中云 : “暑温 邪传心包，谵语神昏，右脉洪大数实而模糊，势 甚危险，当日予汤剂一帖分三次服，并用牛黄丸 二丸、紫雪丹三钱; 夜间再诊，处汤剂二帖，夜 间一帖明晨一帖，再服紫雪丹四钱。 ”此患者已昏 迷，脉洪大数实模糊，提示热邪炽盛，弥漫三焦， 24 h 内服紫雪丹七钱，约为21 g。吴鞠通对于紫雪 丹的使用体现了救治危重症患者时，服药不拘频 次，不 拘 总 量，以 病 情 得 到 转 机 为 度，值 得 借鉴 ［4- 5 ］ 。
2. 6 神昏不应改用牛黄丸 吴鞠通在治疗邪热炽盛而神昏严重时，会将 紫雪丹与牛黄丸同用，但用紫雪丹后神志无改善 则改用牛黄丸。瘛瘲案中 “病久阴伤已极，骨瘦 如柴，又加卒然中暑，中热气，舌绛芒刺，唇干 液涸，无怪乎痉厥神昏，十指蠕动，危险之至 ……先与紫雪丹二钱，凉水和服，共服六钱” ，此 案先与紫雪丹以清热醒神，后 “邪少虚多，用复 脉已当” ，予汤药间断送服牛黄丸，而未续用紫雪 丹。吴鞠通 《温病条辨》对于安宫牛黄丸合紫雪 丹的使用并未刻意区分，只是认为安宫牛黄丸比 紫雪丹更寒凉，神昏严重或用大量紫雪丹后仍不 能醒来则与牛黄丸。
3 小结
中药的使用强调辨证论治，在使用紫雪丹时 亦不例外，若不当使用紫雪丹也会出现很明显的 不适，轻则冰伏邪气，使热邪缠绵不退 ［6 ］ ，重则 可致死亡 ［7 ］ ，故应在充分学习前贤经验的基础上， 细致辨证，因人制宜地使用。吴鞠通对外感热病 以热邪弥漫者，多用紫雪丹凉水调服频投，以神 清脉静为度，不计总量; 初期病重则缩短服药间 隔加大用药剂量; 中期神清热退而左脉不静提示 肝肾阴血分仍有邪热，仍用紫雪丹透热转气; 末 期阴液大伤余邪留恋则少用之以透解余邪。外感 病中有寒邪外束和湿热内阻者不用，内伤病出现 发热神昏者不用。在救治急重症患者时，尤其是 在重症感染发热神昏患者的诊治中，应充分借鉴 其经验。
参考文献
［ 1］ 陈克正． 至宝丹、 紫雪丹、 苏合香丸考源［ J］ ． 中医药学 报， 1987， ( 6) : 52- 53．
［ 2］ 吴鞠通． 温病条辨［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2005: 26- 135．
［ 3］ 吴鞠通． 吴鞠通医案［M］ ． 北京: 中国医药科技出版 社， 2012．
［ 4］ 刘统治， 王晶， 刘庄约．《伤寒论》 和 《金匮要略》 方药服 用频次、 服用量初探［J］ ． 中医药临床杂志， 2015， 27 ( 11) : 1504- 1506．
［ 5］ 张玉芳． 探吴氏急重危症给药间隔时间［ J］ ． 河南中医 药学刊， 1996， 11( 1) : 14- 15．
［ 6］ 赵绍琴． 赵绍琴温病讲座［M］ ． 北京: 学苑出版社， 2008: 14- 129．
［ 7］ 马连月， 靳卫国． 紫雪散过量致死［ J］ ． 中华儿科杂志， 1994， 22( 2) : 122．
作者简介: 宋麦芬，女，47 岁，硕士，副主 任医师。研究方向: 中西医结合重症医学。