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三仁汤方出自清代医家吴鞠通《温病条辨·上焦篇》

临床上,面对以头痛恶寒、身重疼痛、或伴关节疼痛的患者,如诊见脉浮(浮紧),考虑伤寒太阳病,治疗可用麻黄汤方。如脉不浮,即使太阳病症全具,也要考虑此病不一定是太阳病。如脉不浮而见沉细,有可能是“湿痹”;如脉不浮而见弦细而濡,则有可能是湿温。后者治疗则不可以使用麻黄汤,可以考虑麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤等方。

三仁汤方出自清代医家吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第四十三条:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”
 
《温病条辨·上焦篇》第一条指出:“湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”
 
可以说,湿温病是湿热为患之病,长夏初秋多发。三仁汤主治湿温病,症见头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热者。
 
而当代医家胡希恕在《胡希恕讲温病条辨拾遗》中谈到三仁汤证时指出:“此即湿遏热郁的风湿表证,正宜麻黄杏仁薏苡甘草汤,取微汗为治。”
 
那么,三仁汤证与麻黄杏仁薏苡甘草汤证相同吗?
 
麻黄杏仁薏苡甘草汤证出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第二十一条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”
 
从上诉条文分析得出,麻黄杏仁薏苡甘草汤主治湿痹。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第十四条说:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹。”
 
这里提到太阳病。湿痹表现类太阳病,但不是太阳病。太阳病属于“伤寒”。吴鞠通在三仁汤证下也提到“伤寒”:“头痛恶寒,身重疼痛,有似伤寒,脉弦濡而非伤寒矣。”
 
从上面的论述中我们可以看到:三仁汤治疗“湿温”,麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗“湿痹”,麻黄汤治疗“伤寒太阳病”,三方所主治的“病”不同。
 
中医临床学,历来是主张“辨病”。
 
临床辨证,是不可以取代辨病的。
 
通读上面的文字,我们也可以这样理解:临床上,面对以头痛恶寒、身重疼痛、或伴关节疼痛的患者,如诊见脉浮(浮紧),考虑伤寒太阳病,治疗可用麻黄汤方(或九味羌活汤方)。如脉不浮,即使太阳病症全具,也要考虑此病不一定是太阳病。如脉不浮而见沉细,有可能是“湿痹”;如脉不浮而见弦细而濡,则有可能是湿温。后者治疗则不可以使用麻黄汤,可以考虑麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤等方。
 
至于吴鞠通在论中所提到的“状若阴虚”,阴虚又属于内伤病。外感湿温和内伤病从辨病的角度看也是不同的。
 
另外,论中所说“舌白”并非正常之薄白苔,而是比薄白苔更白的薄白腻苔。(高建忠)

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