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杜光明 银台芍六君子汤治疗气虚发热案赏析

    杜光明主任医师从医50余年,素有军中名医美誉,曾任成都军区首任中医学会会长、高职评审委员会主任等职,现为昆明圣爱中医馆名医工作室特聘专家。
 
    笔者有幸侍诊于侧,所见重症、顽症无数。近日,杜光明医师治一脾虚泄泻、气虚发热患者,临床表现:腹泻则发热,泻止则热退,如此反复月余,多次住院,西医数十项检查均无异常,诊断未明,束手无策,实属罕见。杜光明医师举重若轻,从脏腑辨证入手,抓住脾气虚弱这一核心问题,泰然处以银台芍六君子汤而取效。兹实录此案,以飨同道,并对银台芍六君子汤治疗气虚发热之机理试作浅析。
 
    病案实录
 
    患者李某某,男,15岁,因发热、腹泻反复发作一月就诊。2014年10月中旬因感冒导致咽痛、发热,且反复发作,两次住院治疗,西医诊断为“咽炎”,检查血常规、血液细菌培养、脑脊液、X光等均无异常。经用头孢、阿奇霉素等治疗后好转。2014年12月22日发热又起,伴腹痛腹泻,再次住院。至今年1月中旬,先后入住昆明两家三甲医院治疗,症状时轻时重,数十项检查均无特异性发现,终未查明发热及腹泻病因,西医诊断一直是“发热查因”“腹泻查因”,束手无策,建议转中医诊治。
 
    2015年1月22日初诊:发热、腹泻反复发作一月余,大便溏薄,内含少量黏液,无脓血,无明显里急后重感,每日腹泻5~8次不等,泻前轻微腹痛,泻后痛减,无头痛畏寒等症,发热以低热为主,体温波动在37.2℃~38.6℃之间,最高时曾短暂达到39.0℃,腹泻则发热,清晨易作,腹泻止则发热退,不思饮食,食后腹胀,口中粘腻不爽,恶心欲呕,面色萎黄,消瘦倦怠,气短乏力。舌淡,苔白腻,脉虚缓。
 
    辨证:脾虚泄泻、气虚发热。
 
    治则:益气健脾、甘温除热。
 
    处方:银台芍六君子汤加味:生晒参20克,茯苓30克,炒白术30克,法夏15克,陈皮10克,银柴胡15克,台乌药10克,白芍30克,炙甘草15克,良姜8克,香附15克,公丁香8克,肉桂6克。5剂免煎颗粒,每剂药装4袋,日服3次,每次1袋。
 
    二诊(2015年1月29日):发热、腹泻均止,仍感纳食不香,时觉腹胀。药已中的,守上方,加大枣12克,淮山药30克,继服5剂。
 
    三诊(2015年2月8日):发热、腹泻未反复,饮食增进,精神状态良好,每日上午解成形大便1次,量中等,排便顺畅。诸症悉除,予香砂六君子汤善后。
 
    证治机理
 
    《幼幼集成》云:“夫泄泻之本,无不由于脾胃”。综合患者体质、病史、症状、舌脉等情况,辨证为脾虚泄泻、气虚发热,处以银台芍六君子汤加味益气健脾、甘温除热,收效迅速。
 
    六君子汤功在益气健脾、和胃燥湿,用之治疗脾虚泄泻很好理解,而用之治疗气虚发热,虽不能说与传统认识完全背离,但也似乎不太吻合。
 
    金元时期补土派医家李东垣首次提出“气虚发热”这一概念,并创立甘温除热法和与之对应的补中益气汤,这一思想影响了一代又一代的中医人,至今依然在临床上具有独特地位,只要判定发热因气虚而致,就可以采取甘温除热法、运用补中益气汤。本案的治疗并未选用补中益气汤,而是以六君子汤为主体,并非要挑战传统观念。笔者粗浅理解,这依然属甘温除热之范畴,两方的侧重虽有不同,但价值取向类同:培土、益气、健运中州。
 
    从病机变化角度探讨气虚发热, 后世医家历来说法不一,大致有下列6种:1.脾胃气虚,心火内炽;2.气虚卫外不固,外感邪气;3.气损及阴,阴虚致热;4.脾虚失运,血虚发热;5.中气下陷,虚阳外越;6.脾胃中虚,谷气下流,湿郁化热。
 
    从本案情况看,患者虽腹泻日久,但大便始终溏薄,食后腹胀,符合“食后饱胀,大便稀溏,病在脾”的定位特点。脾虚则运化失司,胃虚则腐熟无权,以致清浊不分,合污下降而为泄泻。脾主湿,脾气既虚,则无力运化水湿,内生之湿浊易于停滞。患者口中粘腻不爽、面色萎黄、消瘦倦怠、气短乏力、舌质淡苔白腻、脉虚缓等,均符合脾气虚弱,运化失司,水湿停聚的特点。湿性重浊,湿气闭塞,郁久而化热,是而身热不扬(低热为主)。
 
    本案的一大特点为腹泻则发热、泻止则热退,又当如何理解呢?笔者以为,脾虚导致腹泻,腹泻加重脾虚,恶性循环使然,脾胃中虚、谷气下流、湿郁化热是其一;久泻之人,液去阴伤为其根基,病程迁延必致阴损及阳,虚阳外越是其二。总而言之,不外脾气虚弱、湿郁化热、虚阳外越。
 
    再从六君子汤的运用看甘温除热。《内经》云:“劳则温之、损者益之”,又云:“温能除大热”。李东垣在《脾胃论》中补充曰:“惟当以辛甘温之剂,补其中而生其阳,甘寒以泄其火则愈矣”。因而提出了甘温除热法,代表方补中益气汤。
 
    银台芍六君子汤重用四君子,大补脾胃之气,与补中益气汤中人参、黄芪、炙甘草的运用殊途同归。陈皮、法夏健脾、运脾、和胃、燥湿,使补而不腻,对水湿停聚更有明确的针对性,这也许正是恩师选用本方的原因。后加入大枣、淮山药,功在增强健脾止泻之力。患者并无明显中气下陷症状,故无需升麻、柴胡升阳举陷。脾健则升、胃健则降,清升浊降则湿无以生、热无以附,土实则火能自敛矣。既是内伤发热,用银柴胡退热是所必然,该药甘、苦,微寒,退热而不苦泄,为退虚热之良药,也是清疳热的常用药。腹泻日久,气随液脱,故用白芍敛阴和营。良姜、香附、公丁、台乌药的运用,均反映出恩师治疗脾胃病时时顾护脾胃阳气的学术思想。腹泻多因寒湿秽浊之气壅滞中焦,阳气受遏,清气不升,浊气不降而致,丁香芳香化湿、温中散寒,欲使寒湿除、气机通、脾胃调、腹泻止,用之最宜。良姜、公丁香、台乌药、肉桂四药同用,意在温补脾阳,引火归原,看似一派温热景象,实则本方暗含阴阳之至理,因重用白芍(30克),苦酸微寒,养血和营,柔肝缓急,《本草纲目》谓之可“止下痢腹痛后重”,再与炙甘草配合而酸甘化阴,居功至伟。阳固而阴留,阳生而阴长,阴平阳秘之境界由此而生。纵观所用方药,处处体现健脾益气、甘温除热的宗旨,虽未用补中益气汤,却有异曲同工之妙。
 
    六君子汤始见于《医学正传》,功在益气健脾、燥湿化痰,主治食少便溏等脾胃气虚兼痰湿之证,是一首平凡而又经得起检验的方剂。加入银柴胡、台乌药、白芍即为银台芍六君子汤,在上世纪60年代中期,该方曾作为云南中医学院附属医院儿科的协定处方而广泛运用,治疗小儿消化系统疾病疗效确切,倍受当时云南四大名医之一的康诚之先生推崇。
 
    从银台芍六君子汤在本案中的运用可知:辨证之“常”,乃纲纪与法度;治疗之“变”,乃手段之灵巧。只有将前者的严肃性与后者的灵活性有机结合,辨证才会成竹在胸,施治才能机圆活法。案虽一则,启迪良多,是为记。

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