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治脂膜炎 用柴胡桂枝汤合白虎汤加味

  安某,男,34岁,银行职员,1997年3月6日初诊。

  诉:皮下结节,发热,反复发作2年,加重4个月。患者2年来无原因,胸、腹、背、四肢不断散在发生皮肤红斑,皮下结节,伴有发热。初期局部红肿斑块,疼痛,小如钱币,大如掌面,伴有畏寒,发热,肌肉关节疼痛,倦怠,纳减,恶心等症状。7~10天后红肿面积缩小,局部变硬,颜色变暗,形成皮下结节。小者如花生米大,大者如核桃,少数局部化脓感染。一般3~4周,少数1年以上消退。

  患者每年冬季发病少,其他季节天气变化加重。素常自汗,易患感冒,饮食可,两便调。近4个月来,因天气突然变化加劳累致小腹及上下肢出现3处红斑,皮下结节,经某综合医院病理检查为脂膜炎。长期住院,用激素等治疗高热不退。遂邀笔者诊治。

  刻诊:形体俱丰,面色红赤,大便秘结,上肢有3处散在皮肤红斑,下肢有1处皮下结节,疼痛伴关节疼痛。血常规、血沉在正常范围之内。舌质红,苔黄燥,脉弦滑数。

  西医诊断:脂膜炎。中医诊断:皮下结核。辨证为湿热内蕴,痰湿郁结。治疗以清热利湿,化痰散结,用柴胡桂枝汤合白虎汤加味治疗。

  组方:柴胡50克,黄芩15克,党参10克,半夏10克,桂枝10克,白芍20克,生姜3片,大枣6枚,板蓝根30克,虎杖30克,金银花30克,连翘30克,生石膏30克,知母12克,枳实15克,威灵仙15克,白芥子15克,甘草6克。10剂,水煎,日1剂,分两次温服。

  3月17日二诊:症略减,发热降至38.9℃,大便通利,日1次,未再新发红斑及结节,原有皮肤红斑,有2处颜色变暗,皮下结节疼痛减轻,仍有肌肉关节疼痛,舌质淡红,苔转薄白,微黄,脉弦滑转缓。

  上方加生地15克,桃仁15克,红花10克,丹皮15克,地骨皮20克,夏枯草30克,浙贝母15克;并加羚羊粉3克,分2次冲服。以凉血活血,清热解毒,软坚散结。

  3月26日三诊:经上治疗热退,皮肤红斑消失,皮下结节变小,变软,疼痛缓解。舌质淡红,苔薄白,脉细弦。病情已转缓,考虑病史较长,久病体虚,容易反复,应扶正固本,标本兼治,用下方配制胶囊,以资巩固。

  组方:柴胡15克,黄芩10克,党参15克,半夏10克,桂枝10克,白芍15克,黄芪30克,防风10克,白术12克,女贞子20克,枸杞15克,紫河车6克,金银花20克,连翘20克,板蓝根20克,虎杖20克,夏枯草15克,生牡蛎15克,陈皮6克,甘草6克。5剂,配制胶囊,每粒0.5g,1次6粒,1日3次。

  1年后随访,一直未复发。

  按:脂膜炎为少见的皮下脂肪层炎症,又称回归热型结节性非化脓性脂膜炎。临床上以反复发作的皮肤红斑,皮下结节,同时伴有发热,肌肉关节疼痛等为特点。病因尚不十分明确。一般认为是由感染或药物引起的变态反应,也有人认为属于结缔组织病,多采用激素治疗,但不能控制病情反复发作。现代医学尚缺乏特效疗法。

  脂膜炎,属于中医的“皮下结核”范畴,患者多易患感冒,表虚卫弱,外邪乘虚而入,内有痰湿,凝聚在肌肉之间,导致营卫不和,气血运行不畅,经脉络道瘀阻所致。皮肤泛起红斑,皮下结节,伴有畏寒,发热,纳减,自汗,关节疼痛等症状,说明邪入少阳,并兼太阳表证,或进一步发展为阳明腑证,故投以柴胡桂枝汤加味。

  方中柴胡入少阳经,疏邪透表为君药,黄芩味苦性寒,善清少阳之郁热,与柴胡合用,能和解少阳,是为少阳病未解,往来寒热,胸胁苦满而设为臣药;桂枝、芍药、生姜、大枣调和营卫,缓急止痛,以利关节疼痛。

  生石膏、知母、羚羊粉、枳实清泻阳明腑热,配伍金银花、连翘、板蓝根、虎杖、生甘草清热解毒,利湿,以增退热之力;半夏和胃降逆,配合生姜止呕和胃;夏枯草、浙贝母、生牡蛎、白芥子、威灵仙软坚散结,祛痰通络;桃仁、红花、生地、丹皮凉血活血,化瘀,均为佐药。甘草清热解毒,调和诸药,为使药。

  临床中,柴胡桂枝药物剂量应随证而异,一般治疗可分为两种剂量,普通剂量适合于病情发展缓慢或时轻时重,迁延不愈,如果病情处于发病初期或在病情急剧发展中,高热不退等实证情况下,宜用大剂量,柴胡可用到30~60克,黄芩用至15~20克,半夏用至15~20克,1日可服用2剂,每6小时服药1次,笔者尚未见副作用。只要辨证确切,效若桴鼓。

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