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小柴胡汤与三仁汤相较

  一日脑子里一直回放着一句话:“上焦得通,津液得下,胃气因和。”其中“上焦得通”四字,似乎总领其纲。这句话是对小柴胡汤功效的论述。然笔者由此想到了三仁汤。吴鞠通在《温病条辨》中有言:“惟以三仁汤轻升上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”此处三仁汤的重点落在“上焦”,而小柴胡汤的本意似乎也在开上焦。或许可以说,这两方都是以开上焦为先,以此为顺。

  临床与书本最大的不同就在于:临床可以将书本的知识无限放大,甚至“难溯”其源。门诊上,当高建忠老师用到柴胡桂枝汤和小柴胡汤时会说:“这两方的区别在于一方作用部位相对偏于表,一方作用部位相对偏于里”。同样用到三仁汤和甘露消毒丹时,高建忠也会说:“这两张方剂的区别在于一方作用部位相对偏于在表,一方作用部位相对偏于在里。”很明显这两组方剂治疗侧重点不同,但若从调理三焦津液方面入手,是否有相通之处?叶天士曾言:“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异。”比较三仁汤与小柴胡汤,柴胡桂枝汤偏于治表,甘露消毒丹偏于治里。

  《外感湿热病篇》开篇即言:“盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里。温邪则热变最速……”,“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后,胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。”如将此两条相参而看,可以得到如下结论:

  首先,小柴胡汤与三仁汤相较,小柴胡汤相对偏于表,三仁汤相对偏于里;其次,温热之邪流连气分者,可通过汗解,似乎与太阳证相似,却是太阳之里;另外,解后胃气空虚,非以补之,叶天士明言须待“气自还”,也可用小柴胡汤微和胃气。

  见一患者,女,46岁,2012年7月3日就诊。自诉口苦20余天,咳嗽,痰多。伴见全身乏力,目困、目痒,食欲欠佳。舌质暗红,舌苔白腻,脉象细缓。

  高建忠疏一方:柴胡9克,黄芩12克,炒杏仁12克,白蔻仁(后下)6克,生苡仁15克,姜半夏9克,厚朴9克,通草3克,竹叶3克,滑石(包)18克,炒莱菔子12克,鸡内金15克。5剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。

  2012年7月10日二诊:药后诸症好转,大便有下坠感。舌苔薄白腻,脉象细弦缓。

  换方为:苍术12克,厚朴9克,陈皮12克,茯苓15克,姜半夏9克,鸡内金12克,焦山楂12克,柴胡9克,黄芩6克,生薏苡仁15克,炙甘草3克,干姜3克。5剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。药后病愈。

  高建忠曾说:“小柴胡汤与三仁汤都可以治气、治三焦,所不同者,小柴胡治气滞偏热也可见虚,三仁汤治气滞兼湿兼热。临证时,气滞、湿郁极易化热,故常用小柴胡汤与三仁汤合方。”患者就诊初期,咳嗽、痰多因湿留肺经所致,湿阻于肺,气机不畅故而全身乏力,口苦属少阳也可看作是气滞化热的表现,故而选方小柴胡汤合三仁汤。二诊精神好转,口苦、咳嗽、痰多已无,治由上焦转入中焦。恢复中焦升降,使患者纳食、大便正常,待正气来复而身体自健,这是高建忠常用的手法。

  这是一种解释,然令笔者思考的是另外一层含义。前面提到三仁汤与小柴胡汤都是以开上焦为顺,而三仁汤“轻宣上焦”目的是湿随气化,重点落在“脾”上,小柴胡汤开通上焦目的是“和胃气”,重点落在“胃”上。叶天士认为“柴胡劫肝阴”故常不用柴胡,《临证指南医案》中载有如下一则医案:

  陈,热病后,不饥能食,不寐,此胃气不和。香豉,黑山栀,半夏,枳实,广皮白。

  此处,叶天士和胃气之法选用栀子豉汤,同时加行气之枳实、陈皮,其着眼点也是上焦,与小柴胡汤有异曲同工之妙。是否可以这样理解:上焦通则气化、湿化、胃气和,而胃气和则人身安健。

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