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理中丸

  理中丸是太阴病的主方,这几乎是历代伤寒学者的共识,是不可能有疑问的。

  但,理中丸方出自《伤寒论》中的霍乱病篇,太阴病篇并没有提到理中丸。为什么?这似乎也不成为问题,《伤寒论》存在条文的错简、脱失,现在的《伤寒论》是经后人整理而成。

  那么,至少理中丸出现于霍乱病篇而不出现于太阴病篇是整理者的意思。

  我们只所以能读到《伤寒论》,离不开“先圣”的创作和“后贤”的传承。“先圣”的创作固然伟大,“后贤”的传承也同样充满智慧。

  如果某一位“后贤”有意把理中丸置于霍乱病篇,也就意味着在他的认识中理中丸不是太阴病的主方。当然,这一认识自有他的理由。这一理由该是什么呢?

  从“虚寒”病机看,理中丸似乎当为太阴病主方

  《伤寒论》第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛……”第277条:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”

  从这两个条文中,我们可以读出:太阴病是以腹满、腹泻、腹痛、呕吐、纳差、口不渴等为主症的一类病变,其主要病机为里有寒邪,治疗当用温法,主方可选用“四逆辈”。

  从八纲解读六经,太阴病当属病位在里、病性属虚属寒之阴证。

  以脏腑经络解读六经,太阴病当属脾虚寒湿证。

  无论是里虚寒证,还是脾虚寒湿证,似乎都可以选用理中丸作为主方。自然,理中丸也就成为“四逆辈”的主要代表方剂。《医宗金鉴》指出:“四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。”《阴证略例》“海藏老人内伤三阴例”中,太阴病的主方是理中丸。

  这样解读,似乎顺理成章。何况理中丸治疗腹痛、吐泻类病变也往往收效快捷。理中丸作为太阴病主方当无疑义。

  从“寒属邪实”看,理中丸作为太阴病主方不完全恰当

  但我们仔细品读277条中的“寒”字和“温”字,可能会让我们有另一种认识。

  《伤寒论》第277条中明确指出太阴病的病机关键在于寒邪,治疗当用温法。也许有学者会认为这里的寒是指虚寒,温是指温补。理中丸正是治疗虚寒证,体现温补法。

  仔细思考:这里的“寒”,究竟属虚还是属实?

  对这一问题的回答,必然总是众口一词:“太阴虚寒,自然是属虚的。”通常我们会认为寒邪可分为实寒和虚寒。

  邪有虚、实之分吗?如果确有虚寒之邪,中药中哪一味药物可以治疗虚寒?

  《素问·通评虚实论篇》:“黄帝问曰:何谓虚实?岐伯对曰:邪气盛则实,精气夺则虚。”这是中医对虚、实的基本认识。邪气和正虚可以同时存在,但邪气本身是属实的。

  那么,我们通常所说的虚寒,并不是真有虚寒之邪,而是虚与寒的组合,虚指正气,寒指邪气,此处的寒仍然属实。治疗的时候,正虚当补,寒实当温。正如理中丸方中,人参治虚,干姜治寒,合而为方治疗虚寒。这也能解释:我们可以找到治疗虚寒之方,而找不到治疗虚寒之药。

  这样分析下来,太阴病中的“寒”当属邪实,“温”当属祛邪之法。也就是说,认识和治疗太阴病的关键之处在于寒邪和祛寒。而理中丸所体现的治法为温补,作为太阴病主方是不完全恰当的。

  理中丸可以治疗太阴病,这是毫无疑义的。这里只是强调把理中丸作为治疗太阴病的主方是片面的。

  如此认识的临床意义在于:我们在治疗太阴病时,应该注意,早用和过用补药有留邪之弊。

  实际上,张仲景在构建六经病证治时,始终着眼于邪气,始终以祛邪为治疗着眼点,太阴病也不例外。

  《景岳全书》中,张景岳有一篇专论:“伤寒无补法辨”。文中写道:“伤寒一证,惟元气虚者为最重,虚而不补,何以挽回?奈何近代医流,咸谓伤寒无补法。此一言者,古无是说,而今之庸辈,动以为言,遂致老幼相传,确然深信,其为害也,不可胜纪。”

  景岳纠偏,自有其必要。但“伤寒无补法”一说的提出,自也非空穴来风,也是众多医家基于临床实践而提出。否则不至于“老幼相传,确然深信”。伤寒治法确以祛邪为要,留邪为弊。所以把理中丸作为太阴病主方也是不完全恰当的。

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