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顾植山教授水肿验案举隅

  《黄帝内经》提出治病要“必先岁气,勿伐天和”,临床必顺天以察运,因变以求气。安徽中医学院顾植山教授,常参天地之理,调运气之方,临床效果显著。我们跟师顾植山教授,试学用于临床,某些疑难杂症,或囿于辨证论治层次而难取效者,试用五运六气理论思路,常收意外惊喜之效,此举二例,冀作引玉之砖尔。

  病案1

  卜某,男,71岁,2012年5月7日初诊。

  左膝以下肿胀,活动不利5天。

  患者20余天前因左侧肢体活动不利,诊为“脑血栓”入住神经内科。十余日未见明显好转,要求出院。出院后第二天,即发现左小腿肿胀,5天来肿势急骤,B超示:左膝深静脉瓣未见回流。拒绝住院,转诊中医。观左下肢肤色正常,按之凹陷时久始起,肤温略高,触之胀痛。舌红,苔白稍厚,脉沉弦有力。

  处方:玄参90克,当归60克,赤芍30克,金银花30克,忍冬藤90克,粉甘草15克,熟附子10克。1剂,水煎服。

  2012年5月8日,服上方肿消三分之一, 效不更方,3剂。

  2012年5月11日,三剂尽,肿消,唯晚睡前稍见水肿。服上方第三剂后腹泻水样便数次,随后自愈。舌淡,苔白,脉弦缓。予“三因司天方”之静顺汤善后。

  宣木瓜20克,牛膝20克,茯苓15克,炮姜片5克,熟附子10克,防风10克,诃子肉7克, 炙甘草10克。5剂,水煎服。

  案例2

  李某,女,59岁。2012年5月10日初诊。

  卵巢癌近1年,左下肢肿胀疼痛2个月。患者近1年前查出卵巢癌,经治病情一度稳定后复发。左少腹及下肢疼重,经山东省某医院仅予镇痛剂。近2个月来出现左下肢水肿、进行性加重且疼痛益甚诊见整个左下肢水肿,比右下肢粗约一倍,触之硬,按之深度凹陷,肤温略高,肤色不变。以活血化瘀、温肾利水之品治之,肿势未再增;后加用火针速刺患肢之足三里、阳陵泉、风市、三阴交等穴位,水随针出,数日乃止,水肿减轻,但减不足言。舌暗红,苔白稍厚,脉数。

  结合当时运气,拟方:玄参90克,当归60克,金银花30克,忍冬藤90克,炙甘草30克,熟附子15克(先煎半小时),细辛7克。7剂 ,水煎服。

  2012年5月19日。患者服上方后小便量增多,服第3剂时泻下3次水样便、量多,未做特别处理自愈,左下肢水肿大消,疼痛也有减轻,大喜,药用罄来诊。查其左下肢水肿尽消,按之无凹陷;自述乏力、欲眠,左侧少腹及左下肢疼痛较前减轻,止疼剂已减少三分之一量,舌淡红、苔白稍厚,脉沉弦。

  拟黄芪加静顺汤。药用:黄芪50克,宣木瓜30克,川牛膝30克,熟附子15克(先煎半小时),西防风10克,淡干姜10克,云茯苓30克,诃子肉6克,炙甘草10克。7剂,水煎服。

  按  以上两案中医皆辨为“水肿”。案1源于“左膝深静脉瓣未见回流”,案2肿因不明,或与肿瘤压迫有关,均属下肢血液循环障碍。如何解决水肿问题是关键。

  根据顾植山老师对今年的运气分析:2012壬辰年系太阳寒水司天,太阴湿土在泉,中见太角木运,气化运行先天。大部分时间将表现为“阳气不令”,“民病寒湿”。中医病机和证候特征,要考虑寒湿因素。水湿为病多发,实际上今年临证确实多见水肿为患。上述两例病案,均见舌苔白厚脉沉,提示寒湿为患,有应天之象;然两例发病时值壬辰年二之气,自春分日子正,至小满日戌正(3月20日~5月20日),客气阳明金。“金胜木,大凉反至,民乃惨,草乃遇寒,火气遂抑”,火气郁发,外寒内热的征象多见。

  两例患者均为左下肢肿胀,根据症状表现辨证为湿热瘀阻,脉络不通。综上分析,病机实为外寒内热:足太阳膀胱经寒,水湿不化,气化不利,郁热内蕴,瘀阻脉络,致使局部水肿难以消散;恰与当时运气病机“寒水司天,相火郁窒”极为符合。因此在治疗上拟内清郁热,外化寒水。予四妙勇安汤加味。取四妙勇安汤清热活血通络,酌加熟附子、细辛温散太阳寒水,虑方中金银花价昂,用同株之忍冬藤代之大剂量,因病在肢体,以植物之“藤”疗人体之“肢”,亦有取类比象之意。取效之速,超出预期。

  民受天地之气而生,天地之气分为四时,叙为五节。民生其中,得其有余、不足之偏则致病。《素问》于此论述至详,然未有专方。感于此,宋陈无择著《三因司天方》,自叙曰:“夫五运六气,乃天地阴阳运行升降之常道也。五运流行有太过不及之异,六气升降有逆从胜复之差。……前哲知天地有余不足,违戾之气,还以天道所生德味而平治之”。乃“推本《素问》,立天干十方、地支六方,见证用药,条分而缕析之。过与不及治而平之”。文中所用之地支方“静顺汤”,即取自《三因司天方》。“静顺”二字源于《素问·五常政大论篇》:“愿闻平气何如而名?……岐伯对曰:木曰敷和,火曰升明,土曰备化,金曰审平,水曰静顺”。壬辰年寒水司天,欲水气平和故用“静顺”。

  方中“防风通行十二经,合附子以逐表里之寒湿,即以温大阳之经。木瓜酸可入脾之血分,合泡姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝导附子专达下焦。甘草、防风引泡姜上行脾土……。”(缪问释),故以为治。

  五运六气理论,对疫病的预测具有指导意义,于临床疑难杂病的治疗亦开辟了新思路,可以提升临证思辨水平。成功的病案更坚定了我们学习运气理论的信心。

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