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小柴胡汤以柴胡为君

  小柴胡汤以柴胡为名,很显然,柴胡为君,原方中柴胡用量最重,为半斤。

  清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》中指出:“先辈论此汤,转旋在柴、芩二味,以柴胡清表热,黄芩清里热也。卢氏以柴胡、半夏得二至之气而生,为半表半里之主治,俱似有理。然本方七味中,半夏、黄芩俱在可去之例,惟不去柴胡、甘草,当知寒热往来,全赖柴胡解外,甘草和中,故大柴胡去甘草,便另名汤,不入加减法。”

  本段论述,似有所偏,没有黄芩相配,柴胡便不足以治少阳病,口苦、咽干也就无由而解。但本段论述强调小柴胡汤中柴胡的重要性是可取的。尤其是治疗寒热往来,或者治疗发热,需倚重柴胡。笔者治疗少阳病之寒热往来,每取柴、芩相配。而治疗少阳病发热,每独取柴胡而不用黄芩。

  《神农本草经》中柴胡位居上品:“气味苦、平,无毒。主心腹肠胃中结气、饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身,明目,益精。”

  古人在长期的临床实践中,发现柴胡可以除在表之寒热邪气,可以去除在里之心腹肠胃中结气、饮食积聚。可以使周身表里上下气机畅通,暗含推陈致新之功。后世医家在此基础上对柴胡的性味功用作了进一步的界定和发展。如王好古在《汤液本草》中有如下记述:“柴胡气平,味苦辛。”“少阳经、厥阴经行经之药”。东垣云:“能引清气而行阳道,伤寒外诸药所加,有热则加之,无热则不加。又能引胃气上行升腾,而行春令是也。”“柴胡泻肝火(黄连佐之),柴胡泻胆火(亦以黄连佐之)。”“柴胡泻三焦火(黄芩佐之)。”

  也许,后世医家对柴胡的认识,并不一定符合《伤寒论》中张仲景对小柴胡汤中柴胡的认识。但柴胡的归经属脏、升浮降沉,有助于我们临证中对柴胡的使用和对小柴胡汤的使用。

  清代医家叶天士在《临证指南医案》中提到“柴胡劫肝阴”,且其用小柴胡汤治疗温热病时,每以青蒿代柴胡。吴鞠通在《温病条辨》中指出:“青蒿较柴胡力软,且芳香逐秽、开络之功则较柴胡有独胜。”

  从“伤寒”至“温病”,方药的发展是一种必然。叶天士在临证中发现,对于部分温热病邪在少阳,使用柴胡,尤其是较大剂量的柴胡,有增热伤阴之弊,于是提出了“柴胡劫肝阴”之说同时,又经临证体验,以青蒿代柴胡,既能透邪外出,又无增热伤阴之弊。

  当然,每位中医的临床体验仅仅是个人的临床体验。这些临床体验,包括随之而产生的理论阐述,也仅仅是供后学者学习、借鉴。任何一位后学者都不可能被某一位先行者完全限定其前行的脚步。我们既不能因有“柴胡劫肝阴”之说而不敢用柴胡,或只敢用极少量(以分计);也不能无视“柴胡劫肝阴”之说而肆意滥用柴胡,或大剂浪用。

  笔者临证体会,柴胡确有使舌苔变少之作用。作为风药,柴胡偏燥,从其药性来讲,确有伤耗阴津之偏。

  “方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性。”(《医学源流论》)柴胡是否劫肝阴,不仅取决于其自身之性味,更取决于其在方剂中的配伍和剂量。

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