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李士懋教授诊治水肿

  近来,笔者治疗一位患者未效,转由李士懋教授诊治,此番感悟非平时在旁侍诊观师诊病抄方可比,故述之与同道共享。

  2012年2月10日,笔者一友携其母来访,诉其母双下肢水肿,夜晚加重2年。查体:双下肢水肿+++。平时口渴喜饮,小便短少,怕冷。医院全面体检并无异常。诊其脉沉弦,思及“小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”其脉沉弦,乃阳气不足之征,故予五苓散加附子、肉桂以温阳化气行水,小便短少加车前子以利水治标。处方:桂枝10g,茯苓12g,泽泻15g,炮附子8g(先煎),白术10g,猪苓15g,肉桂4g,车前子15g。嘱其服 5剂,以试其效。

  当时笔者心中已成竹在胸,然5日后好友来电告之无效,心中甚感困惑,遂携其母求诊于李士懋老师。师诊其脉为沉弦滑减,处予麻黄附子细辛汤合五苓散:细辛7g,白术10g,泽泻18g,麻黄8g,桂枝 10g,猪苓8g,云苓15g,炮附子15g(先煎)。7剂,水煎服。3日后,好友来电告之腿肿已减,小便增多,望药后再请李老师诊治。

  为何笔者以五苓散加附子、肉桂不效,而师加入麻黄、细辛、附子则效验?

  笔者细细揣摩师之用意。此患者脉沉弦滑,弦滑,且口干喜饮,小便短少,故可知阳气不足,无力蒸腾水液,故水停不行,而致小便短少及水肿。其体内水液代谢失常,有饮停聚,应以五苓散调节。但辨证到此并未俱全,此脉明显偏沉,深思之,笔者之不足恰是未领悟到“脉沉”之真谛,故未能辨清病之机理。脉沉肌肤水肿,故可知阳虚无以宣发卫阳,腠理闭塞,水停肌肤而致水肿。此时不仅需附子温阳,还须发越阳气,宣达肌表,使表里畅通,水液才可正常运行。正如《金匮要略·水气病脉证并治》:“水之为病,其脉沉小,属少阴……水,发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤。”此条文论述详尽,理法方药俱全:阳虚之人,脉沉弱,若肌肤水肿,当属阳虚无力透达肌表,阳气不足以化水而致水肿,此时当温阳透达发汗,麻黄附子汤可奏效。师深明其旨,故以附子温阳助气化之力,以麻黄发越阳气,宣达腠理,使停滞肌肤的水液由表而发。但师又不拘于麻黄附子汤,因为此患者表里均有水停,故加入细辛化饮行水,交通表里一身之阳气,同时还可助附子温阳,又可引麻黄入肾经,助麻黄发越阳气,故用麻黄附子细辛汤效果更佳。《伤寒论·少阴病脉证病治》:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”师常言麻黄附子细辛汤并非太少两感之专方,麻黄在此处为发越阳气,不可见麻黄则认为有太阳表证。此方可用于阳虚寒凝所致的多种临床疾病,如寒凝血脉则脉道拘挛引起高血压,寒束肌表则腠理闭塞肺气不宣,水停肌表引发水肿等

  师以麻黄附子细辛汤温阳宣达腠理,以化在表之水湿;以五苓散温阳化气行水,运行在内之水液;以细辛交通表里,协调内外,如此用方表里相和,缜密周全,故能直达病所,效如桴鼓。

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