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大承气汤为临证常用之方

  清代医家郑钦安以其独特的医学理论独步医林,成“火神派”开山鼻祖。人皆知郑氏善用附子,可谓识附子、懂四逆汤者,不知郑氏也善用大黄,也是识大黄、懂大承气汤者。郑氏在《医理真传》中指出:“观仲景于三阴阴极之症,专以四逆汤之附子,挽先天欲绝之真火,又以干姜之辛热助之,即能回生起死……于三阳阳极之症,专以大承气汤之大黄,以救先天欲亡之真阴,又以芒硝之寒咸助之,即能起死回生……仲景立法,只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰,不专在后天之五行生克上追求,附子、大黄,诚阴阳二症之大柱脚也。”

  郑钦安在谈到大承气汤时说:“仲景立法,就在这元阴、元阳上探盛衰,阳盛极者阴必亡,存阴不可不急,故药之分两不得不重。阴盛极者阳必亡,回阳不可不急,故四逆汤之分两,亦不得不重。二方皆有起死回生之功,仲景一生学问,阴阳攸分,即在二方见之也。”

  医以救人,中医在其漫长的发展过程中,历代医家为后人留下了很多起死回生之法、起死回生之方。但,时至今日,中医所面对的需要起死回生的病人毕竟有限,而更多的是门诊上排队候诊的、与死亡远不沾边的病人。

  大承气汤,如果按《伤寒论》中所记录方证使用,在临证中所用机会确实不太多。而笔者在读《医理真传》时,见有“然未至里实之盛者,亦可改分两以施之”一语,由此悟出,大承气汤改分量,可不必受阳明病攻下之诸多适应证与禁忌证的羁绊,大承气汤也可成为临证常用之方。

  曾治阮某,女,7岁。2011年7月15日初诊。患儿平素体壮,善食肉食,饭量较大,易反复患“扁桃体炎”而发热。患儿于昨晚半夜发热,口服退热药(西药)1次,发热减退,今日上午来诊。患儿无不适主诉,诊见体壮、面红、唇红,舌质红,舌苔薄腻黄白,脉数有力。证属食积化热,治以通下腑实为法,方用大承气汤加减。处方:生大黄(后下)9克,芒硝(分冲)6克,枳实6克,厚朴6克,焦山楂15克,蝉衣6克。2剂,水煎服。

  患儿当日分3次服完1剂半,泻下3次,发热未再。

  按:如按《伤寒论》条文分析,本案不能辨出大承气汤证。当然,《金匮要略》中有大承气汤治疗食积条文,但即便如此,本案似乎也非大承气汤证。或许有医者会使用保和丸加大黄,或大柴胡汤加减等方治疗。

  笔者临证对于这类食积化热而无明显表证之患儿,喜用大承气汤小剂量攻下,多收立竿见影之效。当然,如此用方的前提是患儿体质壮实。

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