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刘保和教授 辨治络脉血瘀证

  河北中医学院刘保和教授从事临床及教学工作40余载,一直致力于瘀血证的研究与探索,并擅于从问诊、脉诊、腹诊三方面把握瘀血证。对“久病入络”“久痛入络”的络脉血瘀证,运用叶天士“辛润通络”方取得良好疗效。

  叶天士辛润通络方由旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金共7味药组成。其中旋覆花、当归、泽兰、郁金具有辛散之性,桃仁、柏子仁具有柔润之性,法合辛润通络。桃仁、当归、泽兰、茜草、郁金能活血化瘀,茜草、郁金还能清热以除瘀热,且郁金能疏肝理气,当归能养血补血使瘀去而不伤正,全方共奏疏肝理气,化瘀通络之功。

  刘保和应用此方有以下指征:患者平素周身觉沉困而重,休息特别是睡眠后加重,活动后减轻;脐上一寸处压痛明显,且此处腹主动脉搏动较正常人力大;脉沉涩,尤以左关涩象明显;发病开始时向前反推5年,多有外伤病史。现撷其验案四则以观其效。

  案1  下肢水肿

  孟某,女,79岁。2009年5月3日初诊。患者两下肢水肿三到四个加号,已10年。心电图示不正常10余年,肝功能正常,尿常规检查正常。30岁时曾因宫颈癌做手术摘除,第二年复发后放疗15次。时有遗尿,大便不爽。诊见双下肢沉坠感,夜间为甚,活动后肿减,腰、右胁下痛,手脚怕凉,每逢阴天下雨更甚,纳可,入睡难。舌暗苔薄白,脉沉涩,左关涩象明显。腹部触诊,脐上一寸处压痛甚于两侧。血压170~180/60mmHg。处方:旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克,益母草30克,茯苓10克,泽泻10克,车前子10克,薏苡仁10克,郁李仁10克,生牡蛎30克。7剂,水煎服,每日1剂。

  2009年5月12日复诊,腿肿减轻,查为(+),药已见效,效不更方,续服原方14剂而愈。

  按:《金匮要略·水气病脉证并治》云:“血不利则为水”。患者因脐上瘀血阻滞,血行不利,致水湿停聚,水为阴邪,其性重浊、趋下,易袭阴位,故见下肢水肿沉坠,腰疼、右胁下痛乃因瘀阻局部气血不流通所致。水湿内停,三焦气机不畅,四肢失去阳气的温煦,则见腰怕冷喜暖,手脚凉。肝失疏泄致时有遗尿,大便不爽。阴天下雨,外湿加重内湿而见腿痛难受。夜间血行缓慢,瘀滞益甚,故夜间肿增。阳入阴的道路受阻则见入睡难。患者病程已长,瘀已深入络脉,故应以活血通络治其本,淡渗利湿治其标。方用叶氏“辛润通络”方加利水软坚药而奏效。

  案2  高血压

  张某,女,47岁。2008年8月27日初诊。自述晨起血压200/130mmHg,夜间150/90mmHg,已7~8年。血压高时头发沉,下床活动后减轻。每睡醒后觉周身不舒,平素纳可。35岁时曾出车祸,推算距开始发病正好5年,当时除右膝疼痛外无不适。舌红边尖有紫点,苔薄白,脉沉弦涩而数,左关涩象明显。腹部触诊,脐上一寸处压痛。血压170/110mmHg。处方:旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克。7剂,水煎服,每日1剂。

  2008年9月3日复诊,血压降至140/90mmHg,头发沉大减,余症均减,续服上方7剂,三诊血压为130/85mmHg,自觉已无不适,再予7剂,以求巩固。

  按:观此患者一天之中血压虽高却不稳定,亦无头晕等典型高血压之症状。乃因早晨肝气升发,阳气上升,而又因瘀阻阳气未能正常下降,故此时血压较高。活动有助气血流通,瘀血稍消散,故高血压反而减轻。睡醒后觉周身不舒亦瘀血证的典型表现。诸症皆因当时的车祸致瘀血内留,未能及时清除,久而入络,故应疏肝理气,活血通络,以“辛润通络”方而效。

 

  案3  手软腿烦

  彭某,女,28岁。2008年8月24日初诊。患者两手沉软无力,活动加重,腿麻烦喜揉捏、捶打,已20余年。每次经前发热6~7天,经尽烧退,22岁结婚。末次月经2008年8月19日,经行5天,有血块,14岁初潮。口干,晨起明显,纳可,喜食凉,饥时不觉难受,寐可,时心烦,不咳嗽,时头晕,记忆力下降。舌红,中间有裂纹,苔薄白,边尖有红点,脉沉涩滑数,左关涩象明显。腹部触诊,脐上一寸处压痛,且觉指下腹主动脉搏动有力。处方:旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克,沙参10克,麦冬10克,生地15克,枸杞子10克,川楝子6克,黄精10克,焦三仙各10克,杜仲10克,桑寄生10克,五味子6克,山萸肉10克,白芍10克,炙甘草6克,丹皮10克。7剂,水煎服,每日1剂。2008年8月31日复诊,腿烦明显较轻,手较前有劲,余症均减,后以上方加减调治而愈。

  按:患者因瘀血内留,气血运行不畅则见腿烦喜揉捏、捶打;经前发烧乃因瘀热所致,经后烧退因部分瘀血可随月经排出体外,此由经中有血块可知。瘀血阻碍清阳上升而见时头晕,记忆力下降,但手酸软无力,活动后加重乃为虚,口干晨起明显以及舌有裂纹乃为肝阴不足。故治以活血通络,滋养肝阴,方以“辛润通络”方合一贯煎伍芍药甘草汤,又佐丹皮以清内热,再加入黄精、焦三仙、杜仲、桑寄生、五味子、山萸肉以培补肝肾。

  案4  痞满

  谢某,男,15岁。2008年8月3日初诊。患者觉胃中痞满,憋胀难受,觉有物堵,但不影响吃饭,不喜长出气,寐可,时嚷(自主性呼喊,“啊”的声音),此前2个月有一次突发性觉心抽紧到一块儿,膻中处憋闷,喊之后口水多。舌淡红苔薄白,脉弦涩,左关涩象明显。腹部触诊,脐上一寸处压痛。询问病史,正好5年前腹部被人打过。处方:旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克。14剂,水煎服,每日1剂。2008年8月17日复诊,药后病大减,已不喊,痞满仅遇事时出现,再予原方7剂而愈。

  按:胃主降浊,不能通降则出现痞满憋胀难受。觉有物堵而不影响吃饭,非为胃有实体物质阻滞。肝主呼,时呼喊乃因肝气郁结引起。气郁于膻中则见憋闷,郁于心胸则发抽紧到一块儿。胃气不降、气机失调的根本原因在于脐上一寸处瘀血阻滞,故用“辛润通络”方以疏肝理气,活血通络。

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