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皮痹误治一得

  苟某,男,44岁,2008年8月4日初诊:自述胸脘痞闷,身重乏力5年,加重半月。入院时精神不振,面色少华,身重倦怠,少气懒言,时时欲寐,行动迟缓。兼胃脘胀闷隐痛,口苦黏腻,食不甘味,多食则呕吐嗳气,大便溏薄,欲出不爽,日行2~3次,舌淡红,苔薄黄,根部厚而黏腻,脉濡无力。有慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、乙肝病史。笔者辨证属脾虚湿困兼夹郁热,方用藿朴夏苓汤和平胃散加减。服药两剂后,自觉上述症状略减,加服香砂养胃丸9克,每日两次,叠进上方6剂。三诊自述上述症状复原,尤言身重,腰背痛,困倦乏力。

  笔者沉思良久,辨证似乎精当,为何用药罔效。追问患者病史:20年前在东北当兵时,经常露卧雪地,回内地工作也常处高楼凉爽之地,得阳气较少;复因患者性格内向,懒言少动,阳气少生;加之诸医治“胸脘痞闷、口苦黏腻”,常用清热除湿之剂而伐中阳。三因相加,阳气虚于内,寒湿浸于外,故患者六月暑天也有畏寒之时,冬季常觉身重如绳捆索绑之状。近日来并感腰膝酸痛,问及房事,一年半载,也难行房。

  笔者据此诊断“皮痹”,属少阴之症。病虽复杂,但病因已明,此为阳气内虚,寒湿束表,邪伏少阴。治宜温补阳气以化湿邪,兼用发表之药透其邪气。治内先安外,表清则邪却。

  药用麻黄、桂枝、细辛各10克,附片30克,独活15克,淫羊藿30克,浓煎300毫升,分3次温服,每日一剂。服药须臾,啜热粥一两余以助药力,覆被取微汗;药至4剂,身暖微似汗出,身重乏力等症状略减轻;将上方加减迭进20余剂后,食欲增加,精神好转,而且大便成形,身重乏力、胸脘痞闷、食不甘味、口苦苔黄等症悉除,另以他药调理月余出院。

  本案首诊因拘于“胆囊炎、乙肝”多属湿热为患,临证又见“舌淡红、苔薄黄,根部厚而粘腻”、“脉濡无力”等,而辨湿邪为患。细查“舌淡红,苔薄黄”当属寒湿,“脉濡无力”实为“脉沉细无力”。笔者认为,对待病情复杂之症,仅仅凭夏时炎热而因时辨证欠妥,特别是屡用对症之药而不效者,更应追寻病史,了解生活起居,结合病因,综合辨证分析。

  方中附片、细辛温化少阴寒湿并补肾中阳气,麻黄、桂枝透表逐邪以充卫阳,独活、淫羊藿散寒除湿以止痛,共收外湿内湿同治之全功,此乃仲景“知犯何逆,随证治之”之大旨矣。

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