郁仁存教授是首都医科大学附属北京中医医院中 西医结合肿瘤专家， 熟读经典， 潜心研习和临床实践中 西医结合治疗恶性肿瘤 50 余年， 学验俱丰， 中西皆通， 临证遣方用药有许多独到的见解和创新之处， 因疗效 卓著深受广大患者及行业同仁的信赖和推崇。 肝癌是最常见的恶性肿瘤之一， 包括肝细胞癌和 肝胆管细胞癌， 有癌中之王之称， 据报道 ［1 ］ ， 80% ～ 90% 的肝癌由慢性肝炎所致。我国是肝癌大国， 2012 年全世界新发的肝癌患者 78. 2 万余， 死亡 74. 5 万余， 其中我国的发病率和死亡率占全世界的 50% ［2 ］ 。随 着治疗技术的不断发展， 手术、 局部消融、 血管栓塞、 放 化疗等都取得了一定的进展 ［3 ］ ， 中医药在控制肝癌病 情发展、 改善患者生存质量等方面具有独特的优势， 已 经被广泛应用于肝癌治疗的各个阶段中 ［4 ］ 。笔者有幸 随师侍诊， 受益良多， 现将郁老治疗肝癌的辨证思路及 其临床经验归纳总结如下。
1 病因病机发挥
肝癌， 在中国古代文献中并没有明确记载， 现代大 多根据其主要相关症状的描述将其归属于“癥瘕 ” “积 聚 ” “脾积 ” “肝积 ” “臌胀 ” “黄疸 ” “胁痛” 等 ［5 ］ 。古人 最早对肝癌的认识是上腹部肿大 ， 《难经》 就有记载: “肝之积名曰肥气， 在左胁下， 如覆杯 。 ” 《诸病源候论 ·积聚病诸候》 中也有记载 : “诊得肝积， 脉弦而细， 两 胁下痛。 ” 刘完素在 《河间六书》 中描述到 : “癥， 腹中坚 硬， 按之应手， 谓之癥也， 癥瘕， 腹中虽硬， 而忽聚忽散， 无有常准。 ” 此外， 对于黄疸、 腹水等肝癌的并发症， 古 代医书也有所记载 。《灵枢·水胀》 中记载 : “鼓胀何 如?” 岐伯曰 : “腹胀， 身皆大， 大与腹胀等也。色苍黄， 腹筋起， 此其候也。 ” 现代学病因研究发现 ［6 ］ : 肝癌的发病是 HBV、 HCV、 Hp 感染、 生活饮食、 遗传、 环境等因素相互作用 的结果， 但主要是由于乙型和丙型病毒性肝炎 ［7 －8 ］ ， 迁 延日久转变为肝硬化， 继而发展为肝癌 ［9 ］ 。对于肝癌 发病的中医病因病机， 各大医家也有不同的认识， 孙桂 芝教授 ［10 ］ 认为肝癌的病机在于正虚于内， 邪毒凝结，以益气活血软坚解毒为主要治法。花宝金教授 ［11 ］ 认 为肝癌发病主要是由于气机升降失调导致血瘀、 痰浊 逐渐形成毒邪所致。郁老主张衷中参西， 综合分析， 其 在继承历代医家学术思想的基础上， 结合自己的临床 实践， 提出了肿瘤发病的“内虚学说” ［12 ］ ， 指出肝癌发 病主要是由于正气亏虚、 外感疫毒， 引发机体阴阳失 衡， 气血不和， 加之情志失调， 肝失疏泄， 气滞血瘀， 积 聚于胁下， 从而最终发为癌毒。
2 郁老临证辨治特色
2. 1 治法治则 郁老在多年的临床实践中， 根据中医 辨证论治的原则， 大致将肝癌分为以下四个基本类型: ①肝郁气结证型， 临床症状多见胁肋胀痛， 急躁易怒， 胸闷不适， 舌黯红， 苔薄白， 脉弦或脉弦细。常以柴胡 疏肝散、 小柴胡汤、 逍遥散加减。肝郁尤甚者加莱菔 子、 八月扎、 厚朴、 厚朴花以疏肝理气; 血虚者多加白 芍、 山萸肉以养血柔肝; 此外， 见肝之病， 知肝传脾， 当 先实脾， 故而也常常加用白术、 茯苓、 山药健脾和胃， 以 防肝气不舒克犯脾土。②气滞血瘀型， 临床症状多见 胁肋刺痛， 夜间尤甚， 胁肋下可触及肿块， 舌黯红， 有瘀 斑或瘀点， 苔白， 脉弦或弦涩。常以膈下逐瘀汤加减。 疼痛固定明显者多加用延胡索、 白屈菜、 徐长卿以止 痛; 瘀血久不去者， 加土鳖虫活血攻瘀。③湿毒热结 型， 临床症状多见头目黄染， 烦躁易怒， 口干口苦， 胁肋 胀痛， 皮肤瘙痒， 舌红或黯红， 苔黄， 脉弦滑或脉滑数。 常以自拟肝癌方( 小叶金钱草、 姜黄、 丹皮、 栀子、 茵 陈、 柴胡、 八月扎、 五味子、 板蓝根) 加减。腹胀有腹水 者加泽泻、 白术、 茯苓、 猪苓、 车前子、 车前草、 肉桂以利 水消肿， 同时加用木香、 厚朴理气药以气行水亦行; 毒 甚者， 加用草河车、 白花蛇舌草、 白英、 龙葵、 蛇莓等清 热解毒。④肝肾亏虚型， 临床多见面色黧黑， 低热汗 出， 口燥咽干， 胁肋隐痛， 五心烦热， 或腹胀如鼓， 舌红 少苔， 脉弦细滑或弦细数。常以一贯煎、 青蒿鳖甲汤加 减。阴虚明显者加生地黄、 熟地、 山茱萸以补肝肾; 气 虚明显者加用生黄芪、 白术、 山药益气不伤阴; 虚热明 显者加地骨皮、 银柴胡以养阴清虚热。在中医辨证论 治过程中， 肝气郁结、 气滞血瘀临床上多见于早期、 中 期肝癌患者， 气滞血瘀、 湿毒热结常常见于中晚期， 肝 肾亏虚则多见于晚期患者， 但是临床上往往复杂多变， 各种证型之间又相互交叉， 所以郁老在辨证论治中也 常常教导不可拘泥于理论， 应该学会灵活变通， 抓住主 要矛盾， 对症治疗。
2. 2 加减用药 对于肝癌， 临床变证、 并发症很多， 郁 老针对其不同的病机， 采用不同的辨证加减用药， 现举 黄疸、 腹水如下: ①黄疸: 黄疸是由于癌瘤进一步发展 瘀阻胆道， 体内胆汁排出不畅所致。郁老结合古代医 家的经验及临床实践发现， 不论是阳黄还是阴黄， 茵陈 蒿汤都是其退黄的首选方， 早在 《本草述钩元》 中也有 记载 : “黄证湿气胜， 则如熏黄而晦， 热气胜， 则如橘黄 而明， 湿固蒸热， 热亦聚湿， 皆从中土之湿毒以为本， 所 以茵陈皆宜。 ” 此外， 阳黄多加小叶金钱草、 龙胆草、 姜 黄、 虎杖等清肝利胆; 阴黄多用附子， 干姜等温补脾肾; ②腹水: 肝癌患者晚期常常出现顽固性腹水， 对此西医 往往采用细胞毒性药物腹腔灌注化疗以及穿刺外引流 以缓解症状， 但是大多患者体质虚弱， 往往腹水常在短 期内再次积聚。郁老认为肝癌患者晚期由于积聚阻滞 气机， 加之气血不足， 水液代谢运行受阻， 从而形成腹 水， 临床上以四苓散利水的同时常常加用木香、 厚朴花 等理气药， 取其气行水自行之意。根据其临床表现又 分为阴水和阳水， 阴水症见腹水的同时， 兼有纳少便 溏、 四肢不温等脾肾阳虚症状， 郁老喜用肉桂、 真武汤 加减以温阳利水。阳水症见腹水兼有口干、 大便秘结、 小便短赤等实证， 郁老常以己椒苈黄丸加减以泻热逐 水、 通利二便。
3 病案举例
患者， 男， 57 岁， 肝癌术后 6 年余， 介入射频治疗 后， 2015 年复发， 氩氦刀术后。既往乙肝 20 余年， 未 系统治疗。患者于 2015 年 5 月初诊， 辅助检查: AFP: 32. 44 μg/L， CA199: 58. 8 μg/L， CEA: 9. 73 μg/L， ALT: 80. 8 U/L， AST: 160. 1 U/L， 腹部 MＲI 示: 肝右前 叶局部胆管扩张， 肝硬化， 食管胃底静脉曲张。时症 见: 肝区偶胀痛， 腹胀， 乏力， 纳可， 眠差， 二便调。脉沉 弦细， 舌淡黯尖红， 薄白苔。辨证: 肝郁脾虚， 癌毒未 尽。治则: 疏肝健脾、 解毒抗癌。药用: 柴胡 10 g， 姜黄 15 g， 八月扎15 g， 虎杖15 g， 延胡索15 g， 白英30 g， 龙 葵 20 g， 蛇莓 15 g， 草河车 15 g， 白花蛇舌草 30 g， 女贞 子 15 g， 枸杞子10 g， 炒枣仁30 g， 首乌藤30 g， 远志10 g， 茯神 10 g， 生黄芪 30 g， 党参 15 g， 焦三仙 30 g， 焦鸡 内金 10 g， 砂仁 10 g， 30 剂， 水煎服， 早晚饭后服用。 二诊患者自诉胀痛、 乏力较前好转， 仍时有肝区隐痛不 适， 睡眠仍差， 舌黯红苔薄少， 脉沉细弦。复查: AFP: 14. 6 μg/L， CA199: 36. 7 μg/L， CEA: 8. 63 μg/L， ALT: 38. 6 U/L， AST: 43. 5 U/L。方在前方的基础上加用赤 芍 10 g， 鸡血藤 30 g， 小叶金钱草 15 g， 五味子 10 g， 30 剂， 水煎服， 早晚饭后服用。三诊患者复查肝功和肿瘤 标记恢复正常， 腹胀乏力消失， 睡眠好转， 继续以此方 加减服用至今， 患者未见复发转移征象。
来源：辽宁中医杂志 作者：马云飞 孙旭 杨永 孟慧 于明薇 王笑民