韩哲仙消瘀软坚法治疗原发性肝癌临床经验
韩哲仙教授，主任医师，第一批全国名老中 医药专家学术经验传承工作指导老师，擅长以中 医及中西医结合法诊治肝病。韩老认为，气血瘀 结是原发性肝癌关键致病因素 ［1 ］ ，在辨证施治时 注重运用理气化瘀、软坚消癥法。笔者将韩哲仙 教授运用消瘀软坚法治疗原发性肝癌经验总结 如下。
1 病因病机
现代医学认为肝癌即中医学的 “癥瘕” 。 《诸 病源候论》曰 : “瘕者，谓瘕侧在于胁间。 ”故肝 脾两胁之积，称为 “癥瘕” 。韩教授认为肝癌的发 生常由中医学所说的 “臌胀” “黄疸”发展而来。 肝癌形成的病因为: ①疫毒湿热 : 《慎斋遗书》曰 “痞块，肝积也。肝经湿热之气聚而成也。 ”由于 伤寒、温热、疫毒诸邪内袭，可致气、水、痰饮 停蓄肝脾络脉，湿热瘀积而成 “癥瘕” 。现代医学 证实慢性乙肝、肝硬化是导致原发性肝癌的主要 原因。②情志郁结: 正所谓五志对五脏，情志因 素影响气机导致疾病的发生，以肝气失调最为突 出。中医学认为肝是调理情志的关键，肝主疏泄， 其主要作用是疏畅气血，调节情志，促进胆汁的 分泌和排泄，协助脾胃消化。肝之疏泄功能由于受到情志不畅的影响而表现为疏泄不及和疏泄太过 两个方面，肝癌的发生与七情内伤引起机体阴阳 失衡有关。内伤忧怒，脏腑违和，肝气郁结，血 行不畅，痰瘀互结，形成痞块，乃致肝癌。③饮 食内伤: 对肝癌患者而言，饮酒过度也是发病及 演变的重要促进因素之一。如 《诸病源候论·黄 病诸候》所云 : “黄疸之病，此由酒食过度，水谷 相并，积于脾胃 。 ” 《景岳全书·肿胀》指出 “少 年饮酒无节，多成水臌，盖酒为水谷之精，酒入 中焦，必求同类，故直走血分。 ”因此酒食不节， 脾胃运化失司，凝聚成痰，痰饮日久成瘀，血行 瘀阻，壅塞脉络而成癥瘕。④血瘀阻结 : 《诸病源 候论·妇人杂病·瘀血候》言 “血瘀在内，则时 时体热面黄，瘀久不消，则变成积聚癥瘕也。 ” 《灵枢·五邪》曰 : “邪在肝，两胁中痛，恶血在 内。 ”由邪、食、痰、气阻络经久，或肝脾内伤， 血行不畅，积聚不消而致肝癌。⑤正虚瘀结: 古 人云 : “正气存内，邪不可干。 ”肝癌的发生，正 如 《景岳全书 论治》所云 “凡脾肾不足，及虚弱 失调之人，多有积聚之病”。由于 “黄疸” “臌 胀 ”“胁痛”日久，正气消乏，又因肝藏血，调节 全身的血流量，热毒阻于肝胆，久耗肝阴，肝血 暗耗，致气阴两虚。阳气与阴血衰惫，血运凝滞， 终成癥瘕。
2 治则治法
针对原发性肝癌的病因病机，韩老认为气血 痰瘀胶结而发病，故立消瘀软坚法，以鳖甲煎丸 合半枝莲、三棱、莪术等药为基础方，旨在活血 化瘀，软坚散结; 同时根据原发性肝癌的病因病 机的分类随证加减。
韩老选用鳖甲煎丸中鳖甲胶、土鳖虫( 炒) 、 柴胡、黄芩、党参、桂枝、白芍( 炒) 、桃仁、牡 丹皮、大黄、凌霄花，结合其经验用药半枝莲、 三棱、莪术、北沙参组方。鳖甲煎丸是由东汉末 年张仲景所创，收载于 《伤寒杂病论》 。依据 《素 问·至真要大论 》“坚者削之，客者除之，结者散 之，留者攻之”的原则，治当消瘀软坚。本方证 属气血痰相搏而结，形成血瘀，故消癥之法又宜 行气活血、除湿化痰为主。方剂以滋阴软坚之鳖 甲与行气、活血、除湿化痰、补益等药组成，体 现了行气化瘀、消痰软坚之法，成为一首消癥散 结的名方。方中以滋阴柔肝之鳖甲 ［2 ］ 为君药，入 肝经而搜血，善软坚散结而 “主心腹癥瘕积聚” 。 ( 《神农本草经》卷二) 大黄攻积祛瘀、凉血解毒， 土鳖虫、桃仁、凌霄花 ［3 ］ 破血逐瘀; 柴胡疏肝理 气，调畅气机，合而用之，则能调畅郁滞之气机， 消除凝滞之瘀血，流通壅滞之痰湿，从而加强君 药消癥之力，俱为臣药 。 《素问·调经论》曰: “血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而 去之” 。据热行则血行、得寒则凝的特点，用药宜 温通，故用桂枝温经通脉，使痰瘀得温而行之。 用柴胡疏肝理气同时，伍黄芩以清泄胆热。此外， 瘀血久滞，亦易化热，故以牡丹皮清热凉血，活 血化瘀。癥瘕日久不愈，可致正气衰弱，且方中 诸多攻坚消癥之品又易损伤正气，故以党参、白 芍、北沙参补气养血，一来养阴扶虚，二来使全 方攻邪而不伤正，以上均为佐药。半枝莲有凉血 解毒、散瘀止痛、清热利湿之功效。三棱为血中 气药，入肝脾血分，长于破血中之气，以破血通 经; 莪术为气中血药，入肝脾气分，善破气中之 血，以破气消积。二药伍用，气血双施，活血化 瘀、行气止痛、化积消癥力显。综观全方，融行 气、活血、祛湿、攻下之法于一方，共奏消瘀软 坚之效。鳖甲煎丸初为疟母症而用，如今原发性 肝癌亦可用之，其理相同，皆为寒热痰湿之邪与 气血相搏，结于胁下，故见胁下痞块之症 ［4 ］ 。现 代药理学研究 ［5 ］ 已证实，本品具有促进羊红细胞 与自身血块吸收的作用，故能促进瘀血消散、吸 收; 同时具有促进胶原纤维降解作用，使已形成 的肝胶原重吸收。
3 分期论治特点
韩教授认为气血瘀结是原发性肝癌的致病因 素，故治法应以理气化瘀、软坚消癥为主，兼顾 其他症状分期分型辨证施治，以达到最佳疗效 ［6 ］ 。 韩老认为在原发性肝癌初期，痞块虽起，质地不 坚，右胁隐痛，主要表现为湿热壅结、气滞血瘀 之初，瘀毒感染尚轻，此期以邪实为主，治宜清 化肝经湿热，理气化瘀，以消癥瘕 ［7 ］ ; 中期，痞 块增大，质地渐硬，右胁刺痛或胀痛 ［8 ］ ，此期邪 实正虚，脉络瘀阻日甚，宜扶正化瘀，攻补兼施， 须用化痰软坚、扶正消瘀之品: 如赤芍、丹参、 桃仁、鳖甲等; 晚期，痞块坚硬胀急，同时伴有 全身衰竭，如急剧消瘦，面色黧黑，疲乏无力， 甚至黄疸激增，胸腔积液、腹水，病属真元耗竭、 瘀浊胶结，治宜扶正固本为主，佐以软坚消瘀、 化癥消胀。
4 病案举例
患者，男，56 岁，2010 年 6 月 7 日因 “上腹 部不适 1 个月”前来我院肝病科门诊就诊。现病 史: 患者在 1 个月前，在上海某院 B 超提示肝右 叶多发性巨块型癌，脾大; CT 证实肝癌，肝右前 叶见 35 mm ×35 mm 增强回声，右后叶见 53 mm × 68 mm 增加光团，诊断为肝癌。肝功能示: ALT ( － ) ，AST( － ) ，SB ( － ) ，AKP 73，AFP 3000 mg/L。刻下: 自觉上腹部胀满，嗳气，纳欠佳， 腰膝酸软，二便正常，寐一般。查体: 面色黯黑， 心肺 ( － ) ，上腹部右侧肋骨隆起，肝右侧肋下 1. 5 cm，质坚表面不平，脾肋下 2 cm，质中，移 动性浊音 ( － ) ，下肢浮肿 ( － ) 。舌苔薄黄，脉 弦细。患者考虑肿瘤为多发性巨块型肝癌，不宜 进行手术。根据病史、症状、体征及实验室检查， 西医诊断为: 原发性肝癌; 中医诊断: 癥瘕，积 聚; 证属气滞血阻，予以疏肝理气、化瘀消癥。 消癥软坚方方药组成: 柴胡 9 g，白芍 15 g，三棱 9 g，莪术 9 g，牡丹皮 9 g，半枝莲 30 g，鳖甲 15 g，丹参 30 g，五灵脂 9 g，枳实 9 g，八月札 15 g，炒谷芽 30 g，鸡内金 9 g。21 剂，水煎服， 每日 1 剂，分 2 次服用。
2010 年 6 月 28 日二诊: 服药后患者一般情况 尚可，右肋不适缓解，纳可，夜寐尚安，于外院 复查 B 超示肝右叶见肿块 32 mm ×32 mm，60 mm ×54 mm，为低回声并有声晕，门静脉内未见癌 栓。与初诊 B 超报告相比较，肿块稍有缩小。肝 功能复查后显示正常，AFP 下降至 2400 mg/L。在 原方基础上治以疏肝活血、解毒抗癌。原方去五 灵脂、枳实、鸡内金，加凌霄花 12 g、北沙参 12 g、白茅根 30 g。21 剂，水煎服，每日 1 剂。 2010 年 7 月 20 日三诊: 患者右胁隐痛不明显，纳 可，夜寐尚安，口唇干燥，二便调。舌红苔薄， 脉弦细。在原方基础上治拟养阴柔肝、消癥软坚 法。原方去白茅根，加川石斛 18 g、生牡蛎 30 g、 麦冬 9 g、炒谷芽 30 g、炒麦芽 30 g。21 剂，水煎 服，每日 1 剂。患者坚持服药 2 年后，复查 CT， 肿块明显缩小，AFP 下降至 50mg/L，病情平稳， 精神状况尚可，偶有乏力、肝区隐痛等症状，此 后患者以消癥软坚方为基础，佐以益气养阴药， 临证加减，调理至今，情况尚可。
按: 本病例为原发性肝癌，胁下癥瘕，瘀血 内阻，肝络瘀结。韩教授认为正不甚虚，攻邪为 主，达邪为先。根据 《血证论 》 “癥之为病，总是 气血胶结而成” ，本病由疫毒壅结，久而留瘀所 致，运用韩老自拟方消癥软坚方以鳖甲煎丸为基 础方，理气解郁，软坚散结，加三棱 ［9 ］ 、莪术破 血化瘀，并用半枝莲、七叶一枝花 ［10 ］ 、凌霄花解 毒抗癌，谷麦、麦芽健脾和中。患者坚持服药 2 年 后，复查 CT，肿块明显缩小，AFP 下降，继续随 访治疗。
参考文献
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作者简介: 韩中颖，女，26 岁，硕士研究生， 住院医师。研究方向: 肝病的中医药治疗。