颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发性 椎间关节退行性病变所致邻近组织 ( 神经根、脊 髓、椎动脉、交感神经) 受累而引起的相应症状 和体征 ［1 －2 ］ 。颈椎病多由颈部软组织劳损或损伤、 颈椎力学失衡所致，症状以颈肩部肌肉拘急疼痛、 活动受限为主 ［3 ］ 。经筋主 “束骨利机关” ，病理状 态下会出现 “筋急”的表现，颈椎病肌肉僵痛、 关节活动不利的表现属于 “经筋病”范畴。针刺 疗法能疏通经络、松解筋肉、改善小关节的运动状 态，恢复颈椎内外平衡，从而治疗颈椎病 ［1 ］ 。颈 椎病的针刺取穴原则在 《灵枢·卫气失常》中早 有记载，曰 “筋病无阴无阳，无左无右，候病所 在” ，即选穴应按照 “以痛为腧”的原则，以病症 局部为腧，选择阿是穴治疗，并结合病位循经配 穴、随证配穴以及病点对应对称部位取穴的整体配 穴方案，以达到松解筋肉、改善血供、促进神经传 导修复的治疗目的。
我们在临床中发现，除上述基本原则外，颈椎 病患者亦多表现出颈肩部两侧筋肉紧张度不对称的 力学失衡状态; 触诊时多数患者除颈后筋肉较为紧 张外，颈前软组织亦会出现紧张、褶皱、条索等病 态反应。另外，部分颈椎病患者会伴随出现胸部、 腰部筋肉不适。考虑到上述现象，在诊疗中通过详 询病因以及对颈肩部双侧筋肉、颈前软组织及脊柱 胸腰部位进行触诊，以多向辨证的思路指导选穴及 针刺操作，可以显著提高临床疗效。
1 多向辨证选穴
1. 1 颈筋左右失衡，取穴两侧互异
颈椎外形呈弧形前凸状，由肌肉、韧带及小关 节联结而成的力学平衡整体构成，活动范围较大。 不当的坐姿、睡眠体位、外伤等原因均可导致颈肌 受损，破坏颈椎的力学平衡，如使用电脑时，鼠标 手与键盘手采用不对称的运动模式，从而以不同的 受力方式牵引颈肩部两侧肌肉; 睡眠时，头部长时 间向一侧俯卧、枕头过高或过低等原因会造成颈肩 两侧肌肉不同程度的劳损，进而引起椎管内外的平 衡失调，加速颈椎退变，引发颈椎病 ［4 ］ 。此种情 况下，双侧颈肩部肌肉的紧张度及疼痛拘挛情况亦 不尽相同，应从辨证论治的角度关注到这些差异， 进而在两侧有所区别的选穴。反之若在两侧采用完 全对称、固定的选穴方法，则在治疗时可能会对健 侧筋肉造成过强刺激，甚至引发痉挛加重病情，或 无法对患侧筋肉起到充分的放松作用，因此，需要 左右有别的选穴针刺，以调整两侧的平衡。 常用的方法包括在患侧增加选穴的数量，以加 大对该侧筋肉的良性刺激。在对患侧选穴的过程 中，肩井、曲垣、肩中俞等穴十分重要，因其位于 斜方肌、肩胛提肌附近，局部肌群对颈部运动的影 响较大，出现紧张拘挛的频率较高，针刺这些穴位 能够以点带面地缓解单侧颈项不适症状。另外，阿 是穴多出现在肌肉重叠交错的缝隙，即 “筋边” “肉边”的位置，按之有凹陷，于该部位选穴可最 大程度地发挥治疗效率。应用上述选穴技巧，左右 有别地选穴治疗，调整两侧筋肉的力学平衡，可发 挥更好的疗效。
1. 2 筋肉失维，取穴勿忘颈前
颈椎病亦会出现前后经筋失维的情况。颈前有 诸多影响病程的重要解剖结构，如斜角肌、椎动 脉、颈外动脉、交感神经节等。长时间伏案工作、 低头屈颈的运动模式会造成颈前肌肉劳损，从而影 响颈部及大脑的血供并刺激交感神经，引发头痛、 头晕、心悸等症，类似症状又会加重颈部筋肉的痉 挛状态，形成恶性循环，使病情恶化。此时，单从 颈后选穴常无法兼顾上述症状。
脾胃为气血生化之源，筋柔骨正有赖气血滋 养，气血虚弱则出现头晕 ; “肝为罢极之本” ，藏 血以柔筋，情志过极、肝阳上亢或肝血不足、无以 养心则出现头痛、心悸诸症; 跷脉主司运动，肝、 胃经及跷脉对经筋病的治疗意义重大，而三条经脉 的循行均途经过颈前，故不可忽视颈前穴位的治疗 作用 。《扁鹊神应针灸玉龙经》曰 : “承浆偏疗项 举难” ，即取颈前承浆穴治疗头项活动不利，说明 古人已有从颈前取穴治疗颈椎病的经验。此种选穴 方法亦是 《素问·阴阳应象大论》中 “从阴引阳， 从阳引阴”针刺选穴原则的具体体现 ［5 ］ 。现代研 究显示，颈后取穴针刺配合颈前筋膜扩张术较单纯 颈后取穴针刺治疗颈椎间盘突出症具有更显著的临 床疗效 ［6 ］ 。另有研究结果表明，取 “四天穴”即 天牖、天容、天窗、天鼎穴针刺治疗神经根型颈椎 病在疗效评分及项背部皮温改善方面优于单纯针刺 颈后夹脊穴疗法 ［7 ］ ，从而说明对颈前组织形成有 效刺激可提高针刺治疗颈椎病的疗效。 临床中对于长期伏案工作，精神压力过大，并 出现头晕、心悸等症的患者，在对颈周的诊查中常 可触及颈前筋膜紧张度增高，局部软组织痉挛、褶 皱的病态表现。此时应仔细寻查颈前病结，于结点 取穴针刺以解除病灶，松解筋膜; 选取人迎、扶突 等位于颈动脉、交感神经附近的穴位，并注意针刺 方向及深度，在保证针刺安全的情况下对血管、神 经组织形成良性刺激，以改善头晕、心悸症状; 选 取天容、天窗等位于斜角肌、胸锁乳突肌周围的穴 位以放松颈前经筋，发挥治疗作用。
1. 3 上下经筋相联，颈腰同时施治
颈椎病亦会出现上下失衡的情况。项背部筋肉 通过足太阳经筋 “挟脊上项”相互维系，形成共 济的整体。项韧带、棘上韧带及背阔肌、斜方肌、 竖脊肌等维持脊柱平衡的筋肉系统将颈胸腰骶紧密 相连，局 部 病 变 会 通 过 这 些 联 系 波 及 脊 柱 整 体 ［8 －9 ］ 。根据一项对 437 例颈椎病患者进行的颈椎 及腰椎曲度改变的相关性调查，颈曲减小的颈椎病 患者中，腰曲同样减小者占 98. 63%，说明了颈椎 与腰椎病变的密切联系 ［10 ］ 。临床中对于首先出现 胸椎小关节紊乱、腰肌劳损或腰椎病变，进而波及 颈部筋肉，导致颈部不适的颈椎病患者，针刺选穴 时应兼顾胸腰部的病机，选取局部穴位进行治疗， 以对脊柱整体进行全面调治。
此种配穴方法亦是经筋病循经选穴原则的具体 体现。胸腰部为膀胱经及督脉脉气所及 ，《黄帝内 经灵枢集注》曰 : “太阳之气，生于膀胱之中，而 为诸阳之气” ，即膀胱经为阳气之本，而督脉亦统 领周身阳气 。 《素问·生气通天论》中有 “阳气 者，精则养神，柔则养筋”的记载，筋骨的运动 有赖膀胱经及督脉阳气的滋养，故胸腰局部配穴可 通过畅通、温养阳气以治疗颈椎病 ［10 ］ 。另外，膀 胱经胸腰部穴位多为脏腑背俞穴，通过针刺可达到 调整脏腑功能状态、化生气血的功效。有临床研究 证实，颈部结合腰部选穴温针灸治疗颈椎病较常规 颈部选穴治疗具有更好的远期疗效 ［11 ］ 。
临床中可通过详询病因以探寻病源，对于合并 出现胸腰局部经筋紊乱的患者，选取局部穴位进行 针刺，全面调整脊柱力学平衡。脊柱曲度改变明显 的位置活动范围较大，较易出现肌肉小关节紊乱的 病理表现，如第 7、9、12 胸椎及第 4 腰椎等位置。 上述部位亦为膈俞、肝俞、胃俞、肾俞等脏腑背俞 穴所在，针刺这些穴位可起到放松局部筋肉、改善 背部运动模式、调整脊柱动态平衡、调节脏腑功能 状态的目的。另外，位于督脉的身柱、筋缩、至阳 等穴均有主治经筋病的功效，通过选用这些穴位可 对棘上韧带形成良性刺激，调整脊柱静态平衡，从 而更好地发挥疗效。
2 灵活选用刺法
经筋病的基本治则为 “燔针劫刺，以知为 数” ，临床中可用火针或温针来治疗因筋寒、病邪 阻滞日久、经脉失于温养的颈椎病，以驱散寒邪、 温经止痛。对于毫针刺法，可选用 《灵枢·官针》 所记载的分刺、合谷刺、浮刺、恢刺等多种古典刺 法，如于肌肉交错的间隙 “针于分肉之间” ，最大 效率地放松局部筋肉; 或于肌肉丰厚处采用合谷 刺，在刺入肌肉组织后，提针改变方向再次斜刺， 如鸡爪状，以宣痹通络、解痉镇痛; 对于筋肉因寒 而拘急且病位表浅的病症，选用浮刺从旁斜向浅 入; 或选用恢刺从痛处旁刺入，并提针改换方向，或前或后提插捻转，同时令患者做肩、颈关节功能 活动，以缓筋急; 或选用关刺，刺于关节肌腱左 右; 或选用短刺，直针至骨以用于痹证日久，病邪 深入，痛势剧烈的情况，并配合青龙摆尾、小幅度 高频捻转等手法对经筋组织进行良性刺激，以提高 临床疗效。
3 小结
颈椎病的针刺诊疗过程中，基于针刺治疗经筋 病的基本原则，通过细致的问诊、触诊对颈椎病患 者展开个体化的辨证论治，对病因、病机进行全面 了解，以多向辨证的思路，着眼于颈椎左右、前 后、上下经筋间的相互关系，灵活指导选穴及手法 操作，达到恢复颈部各方面、各层次间的平衡关 系，有助于取得更好的临床疗效。
来源：中医杂志 作者：贾一凡 周清辰 侯学思 曲舒涵 吴江昀 赵吉平