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痛风急性期病机从病机出发创立二金汤

痛风是由于体内嘌呤类物质代谢异常,导致尿 酸产生过多和 ( 或) 排泄减少,使尿酸盐浓度超 过机体正常范围而诱发的一种晶体性关节炎。根据 其病程发展特点分为三个阶段,即急性发作期、临 床缓解期和慢性迁延期 [1 ] 。当机体内过量的尿酸 钠微晶体在关节周围沉积时,可诱发机体产生异物 性炎症反应 [2 ] 。痛风发作的急性期表现为突发单 关节或远端关节的红肿热痛,半数以上首发于第一 跖趾关节,以夜间发病为多,严重者可出现功能障 碍 [3 ] 。结合痛风急性期患者的症状体征,通过总 结急性期的病机特点,拟定二金汤,辨证施治。现 结合临床典型病案总结如下。

1 痛风急性期病机

痛风患者大多具有中焦脾虚不运的特点,表现 为口干不欲饮、便溏、苔腻等症状,其发病根源在 脾。脾乃 “仓廪之官,营之居也” ,脾土中焦,主 运化水湿,将水谷转化为精微转运至全身,化生气 血,四肢百骸依赖气血精微的濡养得以 “筋骨隆 盛,肌肉满壮” 。先天脾胃不足或后天 “饮食失 节,寒温不适”易导致脾胃受损,运化失司,使 水液代谢失常,若过食肥甘厚腻或易生湿热之品, 则加重脾胃负担,使津液不得输布,聚生湿浊。湿 热搏结,郁久成毒,阻滞于筋脉关节,沉积于四肢 肌肉,脉络不通,随即出现关节红肿热痛,甚至活 动障碍。湿浊之邪黏滞,炼浊成痰,痰湿胶结,困 阻气血,使局部焮热,疼痛进行性加重,且湿性趋 下,出现 “独足肿大” ,热灼阴血,则于夜间发作 为甚 [4 ] 。此期热毒明显,邪热嚣张。

2 从病机出发创立二金汤

痛风急性期以浊毒结聚,气血不通为主,邪正 相争,可耐攻伐。急则治标,以清热解毒、消肿泄 浊、通络止痛为法,同时不忘顾护胃气,以此创立 二金汤 ( 金银花、海金沙、牡丹皮、玄参、土大 黄、金钱草、滑石、红花、川牛膝、赤小豆、薏苡 仁、党参、甘草) 。方以金银花、海金沙为君,金 银花有 “祛风除湿,散热疗痹” ( 《本草汇言》 ) 之效,此药也是祛瘀生新之良品,在 《本草正义》 中言其 “补中有动,动中有补” ; 海金沙在 《本草 纲目》中记载其能 “治湿热肿满” ,利湿祛浊,二 者清利兼施,共为君药。加入玄参、牡丹皮,助金 银花清热解毒,同时可以活血化瘀、推陈出新,外 加土大黄、土茯苓助海金沙通腑泄浊,四药合用助 君为臣。配合金钱草、滑石助海金沙逐所拔之毒, 使邪有出路,有助于尿酸排出。此外红花、川牛膝 活血,引药下行,赤小豆、薏苡仁利湿消肿、清热 排脓,党参健脾、补益护中,佐诸清热解毒之品以 防苦寒败胃,此上诸药共为佐药。再加甘草缓急和 中,共奏解毒清热、泄浊活血、通经活络之功,使 浊热得除,脉络得通,红肿渐消,疼痛自止。

3 典型病例

患者,男,60 岁,2016 年 2 月 25 日初诊。主 诉: 间断右足第一跖趾关节红肿疼痛两个月。两个 月前患者因暴饮暴食,当晚突发右足第一跖趾红肿 疼痛,未服药治疗,自行缓解,之后症状偶有反 复,自述服用药酒后疼痛加重。查血尿酸 ( UA) : 573μmol/L。刻诊: 右足第一跖趾关节肿痛,大便偏稀,每日 1 次,舌暗苔少,脉滑。既往有冠心病 病史,糖尿病病史,自述血糖控制尚可。吸烟、饮 酒史多年。西医诊断: 痛风性关节炎; 中医诊断: 痹证,证属浊热痹阻; 治法: 解毒清热,祛湿活 血,通络止痛。处方以二金汤加减: 金银花 30g, 海金沙 30g,玄参 10g,牡丹皮 10g,当归 15g, 金钱草 30g,滑石 10g,土茯苓 15g,土大黄 15g, 薏苡仁 30g,赤小豆 30g,川牛膝 15g,红花 10g, 浙贝母 10g,党参 10g,甘草 10g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。

2016 年 3 月 3 日二诊: 肿痛基本消失,大便 成形,舌暗、苔薄白,脉平。去金银花、玄参、赤 小豆、牡丹皮,加白芥子 10g、法半夏 10g、陈皮 10g、白术 30g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。随诊 3 个月,患者症状未见反复。

按: 患者为老年男性,已渐至 “形体皆极” 时期,常年的饮食不节伤胃败脾致脾虚转化失司, 水湿难运,瘀而成浊,加之多年的烟酒之品,湿热 内积,热浊胶结为痰,日久趋下,沉于四肢末端, 暴饮暴食之时,困乏之脾气负重难运,日久沉积之 浊热郁结成毒,表现为跖趾关节红肿热痛的急性体 征,兼有便溏,结合四诊,辨证为浊热痹阻证。治 疗以二金汤解毒清热、通经活络、泄浊活血。二诊 时患者红肿疼痛明显减轻,热毒易解,痰浊胶结, 去金银花、玄参、牡丹皮及赤小豆,减轻解毒清热 力度,保留适量泄浊利湿之药,防过食苦寒加重脾 胃负担,并加入白芥子、法半夏、白术、陈皮温化 痰浊,健脾助运。同时嘱患者餐后服药,节制饮 食,减少高嘌呤食物的摄入,慎起居,畅情志。

4 讨论

目前西医对痛风急性期的处理主要以抗炎止痛 为原则,一线用药大致分三种,即非甾体类抗炎 药、糖皮质激素及秋水仙碱。非甾体类抗炎药是目 前治疗痛风急性发作的常用药,通过抑制炎症反 应,起到解热镇痛的效果,但此类药物多有胃肠道 副作用,不适合长期服用 [5 ] 。糖皮质激素较非甾 体类抗炎药安全性更高,且效果相似,但需合理减 量才能减少症状反复。秋水仙碱因其肝肾毒性及骨 髓抑制等副作用目前已逐渐被其他药物取代 [6 ] 。 另外,目前研制的生物制剂具有安全性高、耐受性 好的优势,适合不耐受以上药物的患者 [6 ] ,但其 价格昂贵、半衰期短,难以推广使用。虽然痛风的 病理基础在于体内的尿酸产生过多和 ( 或) 排泄 减少,使其超过体内的饱和度,但是传统观点认 为,痛风发作的急性期不主张降尿酸,应至少在炎 症控制 2 周后开始降尿酸治疗,若发病前已经使用 了降尿酸药物则可以继续使用 [7 ] 。

中药治疗痛风可以从缓解药物毒副作用、降低 痛风反复发作方面发挥优势,并且用药得当可以明 显提高患者依从性。痛风急性期以关节红肿热痛为 典型表现,灼痛难忍,皮温升高,可伴有发热、汗 出、昼轻夜重,口苦口黏,小便黄赤,大便干结或 稀溏,舌质红或暗红,脉多滑数。此时期以浊毒结 聚为主,湿热浊毒既是致病因素,又是代谢产 物 [8 ] 。脾胃素虚者,脾运失司,水液转运不利易 生湿浊。若此时过食膏粱厚味,使脾气困厄,更难 运化邪毒。毒浊郁久,流注于关节肌肉,聚而成 实,化生有形实邪,蕴结血分,使血行不畅,表现 出急性期的红肿热痛。此时期急则治标,中药运用 得当也可以起到立竿见影的止痛疗效。以解毒清 热,泄浊通络为法,创立二金汤,解毒祛瘀,推陈 出新,从上述病例可见,患者服药 1 周左右疼痛可 明显缓解,并且未见明显反复。此外,急性期热毒 与痰湿胶结,加入适量白芥子、浙贝母、法半夏等 祛痰药,有助于痰动湿运。祛邪同时适时加入党 参、白术等药,可防止清热解毒之品败胃之弊。 目前中医领域仍需要更多的数据来支持,中药 治疗痛风急性期也具有起效快的作用,且需要更长 期的随访观察来确定中药在减少痛风复发频率和减 轻复发程度方面具有优势。

参考文献

[ 1] 黄峻, 张缪佳. 风湿性疾病诊断流程与治疗策略[M] . 北京: 科学出版社, 2007: 270- 272.
[ 2] 李振彬. 痛风的病机与中医治疗[ J] . 中国中西医结合 杂志, 2011, 31( 4) : 459.
[ 3] 舒晓芳, 孙素平. 周翠英教授治疗痛风发作期经验[ J] . 中国民族民间医药, 2014, 22( 10) : 131.
[ 4] 雷瑗琳, 吉海旺. 吉海旺治疗痛风经验[ J] . 中医杂志, 2011, 52( 12) : 1061- 1062.
[ 5] 张利, 郭晔堃, 钟静芬. 抗痛风药物的临床研究进展 [ J] . 上海医药, 2015, 36( 17) : 19- 22.
[ 6] 李海峰, 董莎莎, 方丽萍. 老年痛风患者的药物治疗新 进展[ J] . 中国处方药, 2016, 14( 3) : 20- 21.
[ 7] 吴若琪. 用好降尿酸的 “两把刷子” : 专家提示个体化选 药对痛风的防治至关重要[ N] . 中国医药报, 2013- 09- 10 ( 5) .
[ 8] 朱婉华, 张爱红, 顾冬梅, 等. 痛风性关节炎中医证候分 布规律探讨[ J] . 中医杂志, 2012, 53( 19) : 1667- 1670. ( 收稿日期: 2016 -08 -01; 修回日期: 2016 -11 -15)

【作者】 石晗; 方宜梅; 寇秋爱;

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