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类风湿关节炎 梁清华治则治法 经验方

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以周围关节对称性炎症为主的全身性自身免疫性疾病,反复的活动期病变,是加速病情进展、影响预后的关键。RA在中医学属“痹证”“历节病”等范畴,活动期RA临床表现多为关节肿痛、压痛、触之发热、疼痛夜甚或有刺痛、晨僵、皮下结节或伴有口渴、咽红、溲赤等症状,舌黯红,伴有瘀斑、瘀点,苔黄或黄腻,历代医家多将其归于“湿热痹”“瘀血痹”范畴。
 
梁清华,教授,博士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省名老中医,湘雅名医,从医40余载,学验俱丰,治疗疑难杂病,疗效显著,尤其对类风湿关节炎的治疗见解独到。笔者有幸侍诊左右,受益匪浅,现将梁清华论治RA经验总结如下,以飨同道。
 
病因病机
梁清华认为脏腑内伤(肝肾不足、气血亏虚)、阴阳失调为RA的内在发病基础,以外感风、寒、湿、热、毒邪为发病条件,以湿、热、毒、瘀为病理因素,强调湿热、毒瘀是RA活动期的重要病机[1]。
 
1
湿热痹阻
活动期RA常有关节肿痛、灼热、晨僵、皮下结节等临床特点,历代医家多将其归于“湿热痹”范畴。《素问·痹论篇》:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”是对“热痹”基本病因病机的概括。金·张从正《儒门事亲》曰:“痹病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹”,提出了湿热致痹的理论。温病学派进一步发展了湿热致痹论,《温病条辨》:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼”,提出湿热毒邪是形成痹证的重要原因。叶天士在《临证指南医案》中云:“湿热流著,四肢痹痛”,“初病湿热在经,久则瘀热入络”。 强调湿热、瘀血等是痹证的重要病理因素[2]。流行病学调查发现湿热痹阻证为RA活动期最常见的证候类型[3-5],现代不少医家认为湿热、热毒、瘀血是RA活动期的重要病机[6-8]。
 
梁清华认为湿热痹阻是RA活动期的重要病机,也是活动期发病的主要因素。湿热之邪的形成责之内生与外感两端。一是阳盛之体感受湿热及暑湿之邪或风寒湿痹经久不愈,邪留经络、蕴而化热;二是机体气血津液敷布失常,化湿内蕴,久郁变生湿热。内外湿热之邪相合,交阻经络关节肌肉,壅滞气血发为湿热痹[9]。湿为阴邪,黏滞重浊,易伤阳气,阻碍气机,有形之湿邪积聚,湿郁化热,湿与热合,使“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固”。湿热毒邪缠绵久恋,痹阻气血,病邪深入骨骱,胶着难祛,腐蚀筋骨气血,致关节肿痛僵硬诸症,发为持续的关节滑膜炎症,甚至导致骨破坏;湿热瘀阻是活动期RA的重要致病机制及骨破坏的病理关键[10]。
 
2
毒邪蕴结
在中医学中,毒专指毒邪,病情重笃、病势急骤、损伤广泛多有毒,病情缠绵顽固者常蕴毒,症见肿胀秽浊者多有毒,火热炽盛者多化毒[11]。毒有内外之分,外毒主要随六淫外邪而入,如《成方便读》:“毒者,火邪之盛也。”内毒,指内生之毒,主要是脏腑功能紊乱、阴阳气血失调,使机体内的生理及病理产物不能及时排除,造成偏盛或郁结不解而生,既是病理产物又是新的致病因素[11]。俞嘉言:“内因者,醇酒厚味之热毒,郁怒横结之火毒”。活动期RA患者多关节肿胀灼热、疼痛、屈伸不利、晨僵,久之关节畸形,变证丛生,其病情重笃、病势急骤、损伤广泛、病位深入骨骱经隧,病情缠绵顽固难愈,非一般风、寒、湿、热之邪所致,故活动期RA具有发作上的暴戾性、进展上的侵蚀性与治疗上的顽固性,符合中医学毒邪致病的特点[12]。因此,梁清华认为,RA活动期实属湿热毒邪为患,且RA活动期始终有毒邪的存在,主要为热毒、湿毒、瘀毒等[13-15],“湿热毒瘀”是RA活动期的病机关键[10]。解毒排毒原则应贯穿于始终,要“观其脉证,知犯何以逆,随证治之”。
 
3
瘀血内阻
RA反复发作、迁延难愈,病久多夹瘀血,表现为关节疼痛固定,屈伸不利,关节畸形,肌肤甲错,皮下结节,舌质紫黯有瘀斑,脉涩等,属“瘀血痹”范畴。《临证指南医案·卷七·痹》:“初病湿热在经,久则瘀热入络。”《医林改错·痹症有瘀血说》中详细地论述了“瘀血为痹”。RA经络痹阻,气滞血瘀为痹,津停为痰,酿成痰浊瘀血,出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等,与RA出现微循环障碍和微小血管栓塞、高黏滞血证相吻合[16-17]。梁清华认为RA患者关节的疼痛、肿胀、功能受限与病变处缺血、缺氧、炎症反应密不可分,持续的滑膜炎症导致关节肿痛反复发作的现象可以归结是RA中医学湿热瘀阻的病理机制。
 
治则治法
梁清华以“急则治其标,缓则治其本”为治疗原则,针对RA活动期湿热毒瘀的病机特点,确立了“清热祛湿解毒活血化瘀通络”的治疗方法,有利于控制病情。湿热互为因果,尤为难解,湿热两清,截断病势,除热、瘀、毒生化之源;正气不足,外邪侵袭,邪毒壅滞,留于筋骨、经脉,脉络瘀阻,故辅以活血化瘀、通络止痛之品,搜剔络邪,畅利气机,祛邪务尽。热盛则耗气津伤,日久常兼有阴虚之表现,应注意养阴,使清热利湿不伤阴,养阴除热,相得益彰。
 
脾胃论》曰:“故脾胃先受之,或身体沉重……或为痹……”,“中气不足……走窜周身之经络而成痹”。脾胃虚弱与痹病的发生发展密切相关。“四季脾旺不受邪”,梁清华在治疗活动期RA时喜辅以益气健脾之品,健脾运、顺气道、祛痰饮、清热毒,“气顺则一身之津液亦随气而行”(朱丹溪),使祛邪而不伤正,扶正更能祛邪。
 
经验方
痹肿消汤是梁师基于活动期RA“湿热毒瘀”的病机特点而确立的中药复方,由白花蛇舌草、藤梨根、肿节风、薏苡仁、络石藤、钻地风、川芎丹参延胡索、安痛藤、白芍黄芪当归、川牛膝、骨碎补、甘草等组成。方中白花蛇舌草、藤梨根、肿节风清热解毒;肿节风、薏苡仁、络石藤、钻地风祛风利湿通络;川芎丹参延胡索、安痛藤活血化瘀、通络止痛;黄芪白芍当归益气养血活血;骨碎补、川牛膝补益肝肾;甘草调和诸药。诸药合用,共奏清热祛湿解毒活血化瘀通络、补益肝肾之功效。研究表明,痹肿消汤能显著改善RA患者的症状与体征,控制急性炎性反应,抑制RA患者关节骨质破坏,保护关节功能,具有与甲氨蝶呤相类似的免疫调节作用,且无明显的副反应[18-20]。RA为自身免疫性疾病,活动期多呈免疫亢进状态。现代药理研究表明,清热利湿解毒活血通络药物具有抑制免疫反应、抗炎等作用[1,10,21-23]。本方寒热并用,攻补兼施,采用清热解毒祛湿、活血化瘀通络之治法,可使湿热得祛,毒邪得清,瘀血得化,经络得通,气血流畅,关节肌肉得血之濡养,正气恢复,顽疾早愈。
 
验案举隅
患者,女,58岁,2017年4月28日初诊。主诉:四肢关节肿痛5年,加重1个月。患者5年前开始出现双手近端指间关节、双腕关节、双膝关节肿胀,疼痛,局部发热,不红,伴有晨僵,气候变冷时明显,曾在当地医院按“风湿性关节炎”就诊,口服中西药治疗效果不显,甚而僵硬变形。1年前在某医院诊断为“类风湿关节炎”,给予甲氨蝶呤、生物制剂、糖皮质激素等治疗,症状缓解。1个月前因药物副作用自行停药,病情反复,并转求中医治疗。刻诊:双手、双腕、双膝关节肿痛,晨僵,活动受限,无口干,无发热,无口腔溃疡,睡眠欠佳,饮食一般,小便黄,大便基本正常。查体:双手、双腕、双膝关节肿胀,皮温高,压痛阳性,双手近端指间关节僵硬变形,屈伸不利;舌质黯红,苔薄黄、脉滑数,舌下脉络迂曲。实验室检查:CRP 76 mg/h,RF 60.6 Iu/mL,抗CCP抗体>1600 RU/mL,ESR 57 mm/h,血常规、肝肾功能未见异常。双手X检查:双手近端指间关节、腕关节间隙变窄,骨质疏松,考虑双手类风湿关节炎。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹病(湿热毒痹,瘀血阻络)。治法:清热解毒,祛风除湿,活血通络止痛。处方:黄芪15 g,白花蛇舌草15 g,藤梨根20 g,肿节风20 g,薏苡仁30 g,络石藤30 g,钻地风15 g,青风藤15 g,秦艽10 g,丹参15 g,白芍15 g,川芎10 g,当归10 g,地龙15 g,骨碎补10 g,川牛膝15 g,甘草3 g。7剂,水煎服,1剂/d,分两次服。
 
2诊:2017年5月5日,患者关节肿胀较前减轻,晨僵缓解,仍有疼痛,舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。在原方基础上加土鳖虫6 g,全蝎6 g,破血逐瘀。15剂,水煎服,1剂/d,分两次服。
 
3诊:2017年5月26日,患者关节肿痛较前减轻,晨僵较前明显缓解,纳差,舌质暗,苔薄,脉弦细,舌下脉络瘀斑减轻。前方减少清热利湿之药以防伤阴,减峻猛之虫类药,加强益气健脾以祛湿,养阴清热,养血补血,以祛邪而不伤正。处方:黄芪30 g,丹参15 g,白芍20 g,川芎10 g,当归10 g,茯苓10 g,白花蛇舌草15 g,藤梨根15 g,肿节风15 g,薏苡仁15 g,鸡血藤15 g,青风藤15 g,土鳖虫6 g,骨碎补15 g,川牛膝15 g,山药15 g,麦芽15 g,甘草3 g。15剂,水煎服,1剂/d,分两次服。
 
4诊:2017年6月16日,患者关节肿痛明显减轻,纳可,舌红,苔薄白,脉细。效不更方,土鳖虫有小毒,不能久用,故去之,改用乳香10 g,没药6 g,活血祛瘀止痛。水煎服,1剂/d,分两次服。
 
患者继服4周后,关节肿胀消退,遗留关节隐痛,复查CRP、ESR、RF恢复正常,抗CCP抗体滴度明显下降,病情终获缓解,予以原方调整,以巩固疗效。同时嘱患者注意保暖、防潮、防寒,定期复查调理,以防止疾病复发。患者近2年定期复查,坚持中药调理,未复发。
 
按语:本案为RA典型病例,以关节肿痛为主症,病情处于活动期。老年女性,肝肾亏虚,筋骨失养,外感风寒湿之邪乘虚而中,深入络脉、经脉,阻碍气血运行不畅,内生瘀血、湿毒,留滞筋骨。加之久病失治,湿热毒瘀蕴结日久,蚀伤骨质、经脉阻滞所致。方中白花蛇舌草、藤梨根、肿节风清热解毒,祛风除湿;薏苡仁、络石藤、钻地风、青风藤、秦艽利湿祛风通络;川芎丹参延胡索、安痛藤、地龙、川牛膝活血化瘀,通络止痛;黄芪白芍当归益气养血活血;骨碎补、川牛膝补益肝肾;甘草调和诸药。2诊时,患者疼痛未减,因其痛已久,“久病入络”,在原方基础上加土鳖虫、全蝎入络破血逐瘀,加强止痛祛风湿之力。3诊时,患者关节诸症缓解,遂减清热利湿之药以防伤阴,减峻猛之虫类药防祛邪伤正,同时加大黄芪用量,配以茯苓、山药益气健脾以祛湿,白芍当归鸡血藤养血补血荣络。4诊时,患者关节肿痛已缓解,但仍须巩固疗效,守通泄之法,去小毒之土鳖虫,改乳香、没药活血祛瘀止痛;久病营卫已伤,扶正祛邪同时并举,标本同治以固后效。

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