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膝痹病的中医认识及治疗研究概况

随着我国人口的老龄化程度的增高, 膝痹病的发 病率正逐年上升, 统计数据显示膝痹病发病率高达? 8.3% [1] 。膝痹病, 现代医学称为膝关节骨关节炎 (Knee? osteoarthritis, KOA) 、 退行性膝关节炎、 原发性增生性 膝关节炎, 是中老年人最常见的疾病之一, WHO 为此 专门成立了 KOA 治疗协作组。2007 年版 《中国骨关 节炎诊治指南》指出骨关节炎以中老年人多见, 女性 多于男性。60 岁以上的人群中患病率可达 50%, 75 岁的人群则达 80%, 该病的致残率可高达 53% [2] 。膝 痹病主要表现为膝关节 (单侧或双侧)疼痛、 麻木、 酸 胀、 关节僵硬, 重者站立及行走等活动功能障碍 [3] , 病 理特征一方面关节软骨变薄或消失, 另一方面骨质增 生、 关节间隙变窄、 关节肿胀 [4] 。现代医学所指的膝关 节骨关节炎属 “鹤膝风” “历节病” “骨痹” “痛痹” “瘀 血痹” 等范畴, 2010 年国家中医药管理局发布的中医 临床路径中称之为 “膝痹病” [5] 。

病因病机

痹者在病机为经络痹阻, 气血失和, 或因风寒湿 热, 或因痰瘀等, 其症在肢体表现为疼痛、 麻木, 活动 受限 [6] 。

1 正气亏虚是发病的内在因素???

1.1 肝肾亏虚 曹日隆教授认为膝关节乃胫股之枢 纽, 机关之室, 诸筋之会, 多气多血之节。年老体弱, 肝肾亏虚, 气血失荣, 肝亏则筋弛, 肾虚则骨疏, 肝肾 亏虚则精血不充, 易于外感风寒湿邪, 外邪痹阻脉络,

1.2 营卫失调, 气血亏虚 营气循血脉流注于全身, 五脏六腑、 四肢百骸都需营气的滋养, 若营气亏少, 则 四肢关节失养。卫气由水谷精气化生, 运行于脉外, 具有防御外邪、 温养全身的功能。人体气血不足, 筋 脉骨骼失于濡养, 容易导致痹证的发生。另一方面素 体阴血不足, 经络蓄热, 则是风寒湿邪入侵发病及病 邪从化的内在原因。营卫失调, 气血亏虚则腠理不密, 风寒湿邪易乘虚而入, 致使气血运行受阻, 关节痹痛。

1.3 脾胃虚损 脾位于中焦, 能运化食物和水液、 统 摄控制血液在脉中正常运行, 可将水谷精微和水液上 输于心肺等脏, 以营养全身。脾虚则运化水液功能减 退造成水湿不化, 湿聚成痰, 痰饮停留, 侵犯四肢关 节, 关节部位出现重着、 晨僵、 疼痛甚至肿胀等病症。 脾胃虚损则气血生化障碍、 卫外不固、 血虚筋肉失养 [7] 。另外脾在体合肉、 主四肢, 若脾病则易导致 KOA 的发生。正如 《黄帝内经》 曰 “脾病, 四肢不得禀水谷 气, 筋骨肌肉皆无气以生, 故不用焉” 。

2 六淫、 瘀血痰浊及劳损是发病的诱因

2.1 风寒湿邪侵袭 曹日隆教授认为寒湿为阴邪, 寒 邪凝滞、 收引, 湿邪重浊黏滞, 易阻遏气机, 趋下易侵袭阴位, 风寒湿三气合并致病则易形成痹病。肾气在 冬季充实, 而寒气是冬季主气, 冬季易于被风寒湿气 侵袭, 入里则损伤肾气, 累及骨与关节, 三邪长期侵袭 则关节疼痛变形, 活动受限, 形成膝痹病。

2.2 瘀血痰浊痹阻经络 瘀血是体内血液停积而形 成的病理产物, 痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病 理产物, 两者均为阴邪, 有形之邪, 易于阻滞气血运 行, 可下注足膝, 血行不畅, 脉络不通, 则出现肿痛、 痰 瘀互结为膝痹病的发病关键和主要致病因素 [8] 。 2.3 劳损及外伤致病 长时间劳损或姿势不正确的 操作, 使肢体某部位之筋骨受到持续或反复多次的慢 性牵拉、 摩擦等, 均可使筋骨持续受外力积累损伤, 膝 部的长期劳损及扭挫等外伤致膝关节周围软组织损 伤, 《正体类要》 “肢体损于外, 气血伤于内” , 气血运 行不畅则气机阻滞, 气滞则血瘀, 局部肿痛, 若迁延不 愈, 久则亏损肝肾, 脉络失和, 渐成痹证。

辨证分型

目前对 KOA 的辨证分型有风寒湿痹、 瘀血内阻、 阳虚寒凝、 肝肾不足等 [9] , 对于本病朱长庚教授提倡辨证与辨病以及辨位 结合, 根据临床经验将本病辩证分型为寒湿痹阻、 湿 热蕴结、 肝肾亏虚、 气虚血瘀四型 [10] , 刘献祥认为复合 证型则更为常见 [11] , 刘志豪等 [12] 调查研究表明肝肾 阴虚、 阳虚寒凝、 气滞血瘀、 湿热郁结证是膝关节骨关 节炎的常见中医证型。

中医治疗

膝痹病病变部位在膝, “膝者, 筋之府” , 乃筋之大 汇 [13] , 目前中医治疗膝痹病主要是药物内服外用, 中 药内服是依据中医辨证论治, 运用利水消肿、 活血散 瘀止痛、 滋补肝肾等治法; 中药外用是将具有散寒止 痛、 温经通络止痛的中药直接用于患处, 在临床实践 中, 中医治疗 KOA 取得了较好疗效。

1 中药内服

中老年人因肝肾亏虚, 气血失荣, 肝亏则筋弛, 肾 虚则骨疏, 肝肾亏虚则精血不充, 卫外功能减退, 易外 感风寒湿邪, 外邪痹阻脉络, 因此多以散寒除湿止痛、 补益肝肾为治法。 狄朋桃等 [14] 对 881 份病历的中医证候诊断进行 统计分析, 研究发现肝肾亏虚证 327 例, 气血两虚证 268 例, 风寒湿痹证 103 例, 三者出现频率较高; 气虚 血瘀 71 例, 湿热痹阻 64 例, 痰瘀痹阻 32 例, 肾虚寒 凝 16 例, 虚证以肝肾亏虚和气血两虚为多见, 实证中 风寒湿痹证和湿热痹阻证占大多数。谢根为认为 [15] 骨关节炎多为肾虚骨痹, 病机在于本虚标实, 肾虚为 本, 血瘀为标, 肾虚与血瘀互为因果, 尤以肾阳虚为多 见, 在治疗中倡用温阳补肾法, 采用右归饮治疗肾阳 虚型膝关节骨关节炎 65 例, 效果良好。

邓德建 [16] 自拟补肾活血方 (巴戟 15g, 杜仲, 熟地 黄、 延胡、 鸡血藤、 川牛膝、 莪术、 丹参各 12g, 三棱、 仙 茅各 10g, 附子、 蝎毒各 3g, 红花 6g) , 水煎服, 1 剂 /d, 4 周为 1 个疗程, 治疗 40 例 KOA, 有效率为 95.0%。

卢 林 [17] 自拟补肾化瘀汤 (熟地、 菟丝子、 鸡血藤各 30g, 当归、 白芍、 牛膝、 川续断、 杜仲、 桑寄生各 15g, 金毛狗 脊 10g, 红花 9g) 治疗 KOA60 例, 2 例无效, 32 例有效, 26 例显效, 总有效率为 96.6%。

易汉文等 [18] 采用补 肾健骨冲剂 (含有熟地、 川牛膝、 没药等)治疗 KOA28 例, 结果 3 例无效, 8 例好转, 28 例临床治愈, 总有效 率 89.3%。

甄文君等 [19] 采用补肾荣骨汤 (含有黄芪、 当归、 杜仲等)治疗 KOA46 例, 结果无效 3 例, 有效 13 例, 显效 20 例, 临床治愈 10 例, 总有效率 93.5%。

李亮等 [20] 认为骨关节炎的发病机制中存在肾虚 血瘀水停, 治宜补肾活血 [21] 、 利水消肿, 运用消肿方 治疗 120 例骨关节炎患者, 对照组用硫酸氨基葡萄 糖内服, 治疗 4 周后评定疗效, 结果治疗组愈显率为 88.3%,

对照组为愈显率为 68.0%, 2 组愈显率比较, 差 异具有统计学意义。陈兵等 [22] 将 100 例膝骨关节炎 伴骨髓水肿的患者按照随机原则分为2组, 治疗组患 者每天口服真武汤加减汤剂及盐酸氨基葡萄糖片; 对 照组患者每天服用盐酸氨基葡萄糖片, 治疗4周后, 治疗组与对照组有效率之间存在显著差异。 李具宝等 [23] 通过对近十年治疗骨关节炎文献中 内服中药药物分析得出祛风寒湿药用的频次最多, 川 乌、 细辛分列前两名, 这是因为痹症是由 “风寒湿三气 杂至, 合而为痹” , 而此类药物功效正好可以祛风湿、 散寒邪、 通经络、 止疼痛; 其次为活血化瘀类药, 痹症 以风寒、 湿热、 痰瘀痹阻经络气血为基本病机, 其治 疗应以祛邪通络为基本原则, 活血化瘀药可以通利血 脉、 促进血行、 消散瘀血。

2 中药外治

黄旭东等 [24] 认为本病多以局部病变为主, 坚持在 局部辨证指导下进行中医药外治膝痹病, 许丁锐等 [25] 认为中医学对膝痹病的认识较早, 形成了较完善的临 床治疗体系, 其中外治法因其疗效确切、 操作简便、 毒 副作用少等优势, 被广泛应用于临床。

2.1 中药熏洗 中药熏洗疗法作为中医外治法的一 种, 同内治法一样, 均以中医的整体观念和辨证论治为指导思想, 具有疏通经络、 调和气血、 解毒化瘀、 扶 正祛邪的功效 [26] 。熏洗法是利用药物加热后的热能 及药物本身的作用, 具有双重功效。曹忠等 [27] 将复 方中药 (乌梢蛇、 乳香各 12g, 红花、 沉香、 伸筋草、 制草 乌、 肉桂、 丁香、 土鳖虫、 制川乌、 木瓜、 杜仲、 制附子各 l0g, 牛膝、 没药各 8g, 制马钱子 5g)加工成中药颗粒, 用布兜装好, 放进加入清水的中药熏蒸床的药缸内, 浸泡 30min, 按照操作说明设定好工作温度和时间, 每 天熏蒸治疗 1 次, 连续 10d 为 1 疗程, 治疗 KOA110 个病例, 总有效率 95.45%。

2.2 中药敷贴 中药敷贴法是将中药制成贴剂、 散剂 或膏剂, 直接敷贴于患处, 药物通过渗透作用到达病 所, 从而起到散寒祛湿、 温经通络止痛、 活血化瘀消肿 的作用。卢四霞 [28] 将 130?例共 168 个膝, 随机分为观 察组和对照组, 2 组均服用非甾体抗炎药, 观察组加用 消瘀散外敷膝关节, 2 组进行对比观察, 治疗结果显示 观察组明显优于对照组。吴洋等 [29] 以寒立消贴敷剂 (由生川乌、 断肠草、 桂枝尖、 红芍药、 桃仁、 红花、 倒刺 草、 天泽香、 没药、 海桐皮、 海风藤、 枯矾等 12 味中药 组成) 1 次 /d, 15d 为 1 疗程, 治疗风寒湿痹型膝骨关 节炎 60 例, 设对照组 30 例, 2 组均服用补中桂枝汤加 味 (黄芪、 白术、 陈皮、 党参、 炙升麻、 柴胡、 当归、 桂枝、 白芍、 羌独活、 怀牛膝、 淫羊藿、 薏苡仁、 杜仲、 姜枣、 甘 草等 18 味中药组成) , 水煎服, 1 剂 /d, 15d 为 1 疗程。 研究结果显示治疗组 60 例中显效 40 例, 有效 15 例, 无效 5 例, 总有效率为 91.7%, 对照组 30 例中显效 15 例, 有效 8 例, 无效 7 例, 总有效率 76.7%, 2 组总有效 率有显著差异。

2.3 中药离子导入 利用正负电极在人体外形成一 个直流电场, 在直流电场中加入带阴阳离子的药物, 将药物直接导入局部组织, 使局部组织中药物浓度明 显升高, 达到治疗疾病的目的。 王祖安等 [30] 将关防风、 西秦艽、 川乌、 宣木瓜、 伸筋草、 倒刺草、 川独活、 细辛、 木防己、 天泽香、 生没药、 桐皮、 生白芍、 杜仲、 怀牛膝、 和尚头等 16 味中药离子导入固定穴位 (膝眼、 血海、 阳陵泉、 阿是穴等) , 每次选择其中 2 个穴位, 1 次 /d, 20min/ 次, 10d 为 1 个疗程, 取得较好疗效。

3 中药内服与外用相结合

刘垒等 [31] 采用内服六味地黄丸和桃仁四物汤配 合外用二草二皮汤的方法, 2 周为 1 个疗程, 治疗 120 例膝骨性关节炎患者, 结果优 99 例、 良 9 例、 可 8 例、 差 4 例, 总有效率为 96.7%。刘保朋 [32] 用经验方烫 疗。烫疗药物组成: 羌活、 透骨草、 两面针、 千斤拔、 宽 筋藤、 骨碎补各 30g, 当归、 爬山虎、 枫荷桂、 海桐皮、 木 瓜各 25g, 川椒、 川续断、 桂枝、 白芷各 20g, 乳香、 没药、 艾叶、 红花各 15g, 以上 19 味中药粉碎成小颗粒, 用白 酒浸泡 2 周装入布袋后用微波炉加热 10min, 然后轻 力敲打敷患处, 根据温度情况频率由快到慢, 每天早 晚各 1 次, 15min/ 次, 连用 3 周。烫疗后运用中药内 服和外敷, 临床治愈 8 例, 显效 58 例, 有效 7 例, 无效 3 例, 有效率 96.1%。

4 其他中医特色治疗

周翔等 [33] 采用自拟膝痹方结合夹胫推肘牵膝推 拿手法有效减轻寒湿痹阻型膝痹病的症状, 临床疗效 确切; 姚振江 [34] 运用针刀结合中药治疗风寒湿痹型膝 痹病, 膝关节节疼痛和功能活动度评分治疗组明显优 于对照组; 高启龙 [35] 采用中药熏洗配合导引训练治疗 膝痹病疗效可靠; 周文琪 [36] 运用太极云手治疗膝骨关 节炎, 能够提高膝关节屈伸力量及本体感觉, 有效减 轻临床症状, 有助于促进膝关节功能恢复。陈兴良等 [37] 膝眼傍针刺加电针治疗膝痹病 35 例, 结果显示, 膝 眼傍针刺加电针治疗膝痹病临床疗效优于常规针刺 组。宋阳春等 [38] 将 65 例患者 (92 膝) 随机分为 2 组, 治疗组用隔附子饼灸联合推拿治疗, 对照组内服双氯 芬酸钠缓释片, 2 组治疗后病情分级量化积分均显著 降低, 且治疗组比对照组下降更为明显。

KOA 以关节疼痛、 活动受限等表现为主, 病因病 机是由于人体肝肾亏虚, 气血不足, 感受风寒湿邪, 筋 脉痹阻, 气血不畅, 积久而发。本病以正虚为本, 邪实 为标 [39] 。中医认为 KOA, 以肝肾亏虚为本, 气滞血瘀, 筋脉痹阻为标, 通过中药内服外用以补肝肾、 强筋骨、 疏经络达到标本兼治的目的 [40] 。 曹日隆教授认为现代医学在治疗上主要给予非 甾体类消炎药、 关节腔内注射透明酸钠保护软骨等治 疗手段, 严重者可行手术治疗, 虽然取得了一定的成 效, 但临床疗效难尽人意、 费用较高、 另外还有一定不 良反应。而中医中药治疗该病有独特优势 [41] 。临床 证实中医药对于骨关节炎有良好疗效, 值得在临床实 践中大力推广运用, 为广大患者提供简便、 廉验的治 疗。

参考文献

[1] ? 熊芳丽, 冯斌, 张新丽.苗医弩药液涂搽法治疗膝骨性关节炎 的对比研究 [J]. 陕西中医学院学报, 2013, 36(2) : 64-66.

[2] ? 邱贵兴 . 骨关节炎诊治指南 (2007 年版) [J]. 中华关节外科杂 志 (电子版) , 2007, 1(4) : 281-285.

[3] ? 余琴, 何键.?养血治痹汤治疗膝痹病41?例疗效观察[J].新中医, 2015, 47(6) : 142-143.

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