“虚、 邪、 瘀” 理论是首批全国名老中医娄多峰 教授提出的治疗风湿病理论， 娄老弱冠行医， 至今 已60余载， 随至耄耋之年， 仍坚持坐诊， 为患者解除 病痛。 娄老勤求古训， 潜心研究， 总结出了 “虚、 邪、 瘀” 治疗风湿病理论应用于临床， 取得了很好的疗 效 [1-3] 。 类风湿关节炎属于中医 “痹证” 范畴， 娄老治 疗该病有着丰富的经验， 笔者随师侍诊多年， 受益匪 浅， 现将娄老治疗类风湿关节炎经验总结如下。
病因病机
类风湿关节炎属于中医学痹证范畴， 《黄帝内 经》云： “正气存内， 邪不可干， 邪之所凑， 其气必 虚” ， 正气亏虚是类风湿关节炎发病的内在因素； 六 淫乘袭是类风湿关节炎发病的重要条件， 《素问·痹 论》曰： “风寒湿三气杂至， 合而为痹” ， 在正气不足 的情况下 ， 容易受到风寒湿等邪气而发病； 气滞血瘀 是类风湿关节炎发病的病理基础， 痹者闭也， 闭则 不通， 不通则痛， 故类风湿关节炎常见症状是骨关节 筋肉疼痛。 娄老指出 “虚” “邪” “瘀” 三者也分别是 类风湿关节炎发病的独立致病因素， 也是类风湿关 节炎的病理结果 [4-5] 。 “虚” 则气血生化失源导致气 血不足， 脉络不充， 血液运行迟缓而至脉络痹阻发 为类风湿关节炎； “邪” 留滞而痹阻脉络发为类风湿关节炎； 外伤后气滞血瘀， 痹阻经络发为类风湿病 关节炎。 同时， 痹证日久， 耗伤正气， 导致 “正虚” ， 内生 “六淫” 以及 “瘀血” 更甚。 在发病过程中三者 又互相影响， 互为因果， 如 “虚” 久， 易内生 “六淫” ， “虚” 则血行迟缓导致气滞血瘀； “邪” 留滞日久则 耗气伤阴导致正气更加亏虚， “邪” 痹阻脉络是气滞 血瘀的重要原因。 “瘀” 则气血运行迟缓， 卫气营血 不得固外， 虚邪贼风更容易侵袭人体， “瘀” 导致脏 腑筋脉失于濡养导致正气更加亏虚 [6] 。
治疗原则
类 风 湿 关 节 炎 在 发 生 发 展 过 程 中 ， “虚” “邪” “瘀” 三者往往是共生， 相互影响 [7] ， 不 是独立存在， 在发病的各个时期的权重不一样， 一 般在类风湿关节炎早期多 “邪实”较重， 晚期“正 虚” 较甚， 急性发作期 “瘀血” 较明显， 娄老按照类 风湿关节炎 “虚” “邪” “瘀” 侧重不同， 分为 “正 虚候” “邪实候” “瘀血候” 三候。 在治疗时候根据 权重不同， 分别给予 “扶正” “祛邪” “化瘀” 侧重 不同。因为三者往往同时存在， 治疗用药时， “扶 正” “祛邪” 尽可能选用 “扶正不碍邪、 祛邪不伤正” 药物， 如薏苡仁、 桑寄生、 防风等， “祛瘀” 时选用即 能养血活血又能祛瘀通络的药物， 如鸡血藤、 丹参、 当归等 [8-9] 。
辨证施治
娄老指出， “正虚候” 常见的证型为气血亏虚 证、 肝肾亏虚证， “邪实候” 常见寒湿证、 湿热证， 以 及 “瘀血候” 的瘀血证。
1. 气血亏虚证 症见： 肢体关节酸痛麻木， 劳累 或受凉潮湿疼痛加重， 肌肉瘦削或虚肿， 面色苍白， 神疲乏力， 自汗， 畏风寒， 平素易感冒。 舌质淡胖， 苔 薄白或薄黄， 脉细无力。 治以通阳蠲痹， 益气养血， 活血通络。 经验方黄芪桂枝青藤汤， 药用： 黄芪90g， 桂枝20g， 鸡血藤30g， 青风藤30g， 白芍30g， 炙甘草 9g， 大枣5枚， 生姜5片。 加减： 湿邪偏胜肢体沉困， 加 萆薢； 寒偏胜者加附子、 仙灵脾； 风偏盛者呈游走 性疼痛加茯苓、 海风藤； 畏风自汗加白术、 防风； 食 少便溏加薏苡仁、 焦三仙； 腰膝酸软者加杜仲、 桑寄 生、 川断； 上肢痛明显者加羌活、 姜黄； 下肢痛明显者 加木瓜、 川牛膝； 颈项痛甚者加川芎、 葛根； 类风湿 结节或滑膜肥厚者加僵蚕、 乌梢蛇。
2. 肝肾亏虚证 症见： 手足关节肿痛较剧， 或 手、 足关节发硬变形， 关节肿痛， 局部热感而抚之发 凉， 或自觉关节畏冷而抚之发热。 寒热并存， 虚实互 见， 症状反复性大， 稍有外感或劳累， 精神受刺激症 状即可加重， 形成虚实寒热夹杂， 错综复杂的状态。 舌苔白或薄黄， 脉弦数或略数。 治以滋补肝肾， 益气 养血， 扶正祛邪兼顾。 经验方顽痹形羸饮， 药用： 制 首乌30g， 淫羊藿15g， 桑寄生30g， 当归20g， 黄芪30g， 白术15g， 五加皮15g， 丹参20g， 乌梢蛇12g， 透骨草 30g， 炒穿山甲10g， 甘草9g。 用法： 水煎口服日1剂。 风 邪胜者加防风、 威灵仙、 羌活； 寒邪胜者加制草乌、 制川乌或桂枝、 细辛； 湿胜者加萆薢、 薏苡仁。
3. 湿热证 症见： 关节红肿热痛， 扪之发热， 遇 热痛增， 屈伸不利， 舌质红苔黄， 脉数。 治以清热解 毒， 疏风除湿， 活血通络。 经验方清痹汤， 药用： 忍冬 藤60g， 土茯苓20g， 败酱草30g， 络石藤15g， 青风藤 30g， 丹参20g， 老鹳草30g， 香附15g。 用法： 水煎口服 日1剂。 风热表证加连翘、 葛根； 气分热加知母、 生石 膏； 热入营血加生地黄、 牡丹皮； 湿热胜者加防己、 白 花蛇舌草； 伤阴者加生地黄、 石斛。
4. 寒湿证 症见： 类风湿关节炎病程较长， 手 足小关节多有不同程度变形， 肿痛， 皮色暗， 功能障 碍， 关节肿痛怕凉恶风， 遇阴雨天症状加重， 得温痛 减， 全身畏寒怕冷， 舌质淡或红， 苔薄白或白腻， 脉沉 紧或沉缓。 治以温经散寒， 祛风通络， 兼益气养血， 活血化瘀。 经验方顽痹寒痛饮， 药用： 桂枝15g， 独 活30g， 制川乌、 制草乌各9g， 黄芪30g， 络石藤30g， 当归20g， 丹参30g， 老鹳草30g， 鸡血藤30g， 延胡索 20g， 甘草10g。 用法： 水煎口服日1剂。 加减： 风邪胜家 防风、 威灵仙； 湿邪胜加薏苡仁、 萆薢； 气虚者黄芪， 血虚者加当归、 熟地黄。
5. 瘀血证 症见： 局部有外伤史， 疼痛如针刺， 固定不移， 局部肤色紫黯， 或痹证顽固不愈， 或关节 畸形， 肌肤甲错。 舌质紫黯有瘀斑， 脉涩。 经验方化 瘀通痹汤， 方药： 当归18g， 鸡血藤21g， 制乳香、 制没 药各9g， 丹参30g， 延胡索12g， 透骨草30g， 香附12g。 用法： 水煎口服日1剂。 加减偏寒加桂枝、 制川乌、 制 草乌、 细辛； 偏热加败酱草， 牡丹皮； 气虚加黄芪， 血虚加制首乌、 熟地黄； 关节畸形加炒穿山甲、 乌梢 蛇、 全蝎。
验案举隅
患者某， 男， 34岁， 2015年9月20日初诊。 主诉： 四肢多关节对称性肿痛伴双手晨僵2年余。 现病史： 2年前打篮球出汗较多， 汗后冷水冲洗， 睡卧时吹空 调， 醒后周身关节肌肉酸困疼痛不适， 恶寒发热， 无 汗， 当地门诊按感冒治疗数天后症状消失。 但渐出现 四肢关节对称性肿痛， 伴双手晨僵， 在当地门诊间断 服用消炎止痛药、 中药等治疗， 效果一般， 病情时轻时重。 2周前因感冒后症状加重。 现症见： 双肩、 肘、 腕关节、 双手掌指关节、 近指间关节， 双膝关节肿胀 疼痛， 局部热感， 阴雨天加重， 双手晨僵约1h， 伴体 倦乏力， 自汗、 畏寒肢冷， 纳呆食少， 面色苍白， 消瘦， 夜寐易醒。 舌质淡胖， 有齿痕， 苔薄黄， 脉细数。 平素 易感冒， 母亲有类风湿关节炎病史。 查体： 双手掌指 关节、 近指间关节、 腕关节、 双膝关节明显肿胀， 压 痛及活动痛明显， 双腕关节功能受限。 X线示： 双手 近指间关节、 掌指关节、 腕关节软组织肿胀， 关节间 隙变窄。 西医诊断： 类风湿关节炎。 中医诊断： 痹证， 正虚候（气血亏虚证） 。 治以通阳蠲痹， 益气养血， 活 血通络。 方用黄芪桂枝青藤汤加减， 药用： 黄芪90g， 白芍30g， 当归20g， 青风藤30g， 白术20g， 薏苡仁 30g， 鸡血藤30g， 焦三仙各15g， 防风15g， 炙甘草9g， 生姜5片， 大枣5枚。 5剂， 水煎服， 日1剂。 二诊（2015 年9月26日） ： 服药5剂， 痛稍减纳食增， 夜间易醒症 状减轻， 余症状如前。 黄芪加至120g， 白术加至45g， 加香附15g。 20剂， 水煎服， 日1剂。 三诊（2015年10月 17日） ： 服药20剂， 四肢关节疼痛明显减轻， 面色较 前红润， 夜寐安， 无自汗， 仍有体倦乏力， 舌质淡红， 苔薄黄， 脉细稍数。 9月26日方去防风、 薏苡仁， 黄芪 减至60g， 加桑寄生20g， 木瓜15g。 30剂， 水煎服， 日 1剂。 四诊（2015年11月20日 ） ： 诉劳累后四肢关节疼 痛， 休息后可缓解， 阴雨天仍有四肢关节疼痛不适， 体质量增加， 自觉不容易感冒。 给予院内制剂口服， 治疗半年后随访， 病情稳定。
按： 患者西医诊断为类风湿关节炎， 中医为痹 证， 按照 “虚、 邪、 瘀” 理论为正虚候 （气血亏虚证） ， 治疗当以扶正为主， 兼祛邪、 活血通络， 方用黄芪桂 枝青藤汤加减， 方中重用黄芪， 益气升阳固表为主 药， 白芍味酸补血敛营， 揉筋止痛； 青风藤祛风除湿， 专攻痹邪， 二者助黄芪扶正且调营卫， 驱邪止痛， 共 为臣药。 当归、 鸡血藤活血养血， 通络止痛， 治风先 治血， 血行风自灭， 且制黄芪、 白芍之滞； 薏苡仁、 白 术、 焦三仙健脾利湿； 防风祛风固表止汗； 姜、 枣调 和营卫； 炙甘草调和诸药， 共为佐使。 诸药相伍， 共 凑益气养血、 通阳蠲痹之功。 方中用药即养血活血， 又通络止痛， 即祛邪又不损伤正气， 体现 “扶正不碍 邪、 祛邪不伤正” 遣方用药特点。
小结
“虚” “邪” “瘀” 治疗风湿病理论指出， 在类风 湿关节炎发病过程中， “正气亏虚” “邪气侵袭” “瘀 血阻络” 是发病的三大因素， 同时也是疾病导致 “正 虚” “内生六淫” 或 “气滞血瘀” 的病理结果， 三者 共存， 相互影响。 在疾病进展时期的权重不一样， “虚” “邪” “瘀” 的偏重也不一样， 相应的出现 “正 虚候” ， “邪实候” “瘀血候” 三候， 对应的治疗则以 “扶正” “祛邪” “化瘀” 为主， 如 “正虚候” 治疗时 以扶正为主， 同时要兼顾的祛邪与活血化瘀， 在治 疗过程中， 疾病的3种证候也会变化， 随之治疗方法 也要同时变化 [10-11] 。 三候中的 “正虚候” 主要是气 血亏虚为主， 但在疾病迁延不愈， 日久则肝肾气血具 亏， 所以在 “正虚候” 中益气养血为主兼补肝肾。 “邪 实候” 辨证时以寒、 热为刚， 随证加减， 用药时选择 “扶正不碍邪、 祛邪不伤正” 。 由于痰瘀互生， “瘀血 候” 往往会出现痰瘀互结， 许多类风湿关节炎患者 会出现类风湿结节、 关节滑膜肥厚等， 治疗用药时化 痰祛瘀同时应用， 祛瘀要选用即能养血活血又能祛 瘀通络的药物。 “虚、 邪、 瘀” 治疗风湿病理论从病 因病机、 辨证施治、 遣方用药系统对类风湿关节炎 诊治进行阐述， 提纲携领， 简洁实用， 为类风湿关节 炎的诊治提供了新的理论体系， 也是娄老治疗风湿 病学术思想的结晶。
来源：中华中医药杂志 作者：曹玉举