刘永年教授是南京市中医院主任医师， 从医近 50 载， 临床经验丰富， 擅于治疗风湿、 脾胃、 肝胆、 心脑血 管等各科疑难杂病。其师傅宗翰创 “浊脂论” 论治高脂 血症， 刘永年教授作为傅老弟子， 继承其衣钵， 并将“浊 脂论” 拓展延伸至脂肪肝的中医认识与治疗， 取得较好 疗效。脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝， 前者与长期饮酒关系尤为密切， 本文所论脂肪肝为非 酒精性脂肪肝。现将刘永年教授以 “浊脂论” 论治本病 的具体理论与临床实践要点阐述于下。
1 “浊脂论” 内容
中医学虽无 “血脂” 的专题论述， 但在《内经》 中已 提及 “脂膜 ” “精微” “膏人” 及“脂人” 等名称。在生理 状态下， 人体内脂肪性物质随着血液运行， 分布脉络， 和其他精微物质一样， 靠人体脏腑机能的消化、 吸收、 转输、 运化而循行于脉中， 和调于五脏， 洒陈于六腑， 以 温分肉、 充皮肤、 肥腠理、 荣四末、 营养机体。另一方 面， 当脂肪性物质营养过剩时， 可在一系列的消化过程 中， 酿变成某种黏稠性的“浊脂” ， 渗透于组织管腔之 中， 进而成为致病因素。
“浊脂” 属于中医学中痰的病理范畴。痰在中医理 论中含义甚广， 浊脂仅是痰的一个部分， 并非凡痰证患 者皆有浊脂存在。浊脂常聚存于血脉之中， 而痰则无 处不到， 且前者更具黏稠沉着之性， 脂混血中， 血液黏 稠度增高， 可导致脉络壅滞不畅， 或形成动脉粥样硬 化， 导致胸痹等疾病的发生。浊脂是由痰进一步凝聚 而成， 即痰从浊化， 酿成脂膏， 为有别于一般之痰浊及 正常之油脂， 故名之为 “浊脂” 以资区别 ［1 ］ 。
2 从浊脂认识脂肪肝
2． 1 高脂血症与脂肪肝关系 高脂血症的发生与高 糖或高脂膳食、 肥胖、 缺乏运动、 代谢性疾病等相关。 临床观察发现高脂血症与脂肪肝的发生关系密切， 高 脂血症者脂肪肝患病率高于血脂正常者， 脂肪肝患者 中高脂血症者居多 ［2-3 ］ 。
2．2 脂肪肝病机特点 根据脂肪肝的临床症状及疾 病特点， 中医古籍中对应的常见中医病名有胁痛、 积 聚、 癥瘕、 肥气 ［4 ］ 。脂肪肝患者多伴随有胸胁满闷、 脘 腹痞满、 眩晕耳鸣、 恶心呕吐等表现， 为痰浊内盛之象。 刘老认为本病是由于血脂失于运化， 成为浊脂， 浊脂流 于血脉， 久而瘀积于血管内， 渐至血行不畅， 脉络壅塞， 浊脂与气血相互搏结于肝所致。
刘老认为脂肪肝为本虚标实性质的疾病。本病以 脾肾亏虚为本， 痰浊为标， 兼有瘀血， 在其发生发展过 程中与脾、 肾、 肝三脏关系密切。脾阳不运， 气血津液 生化失常， 浊占清位而痰生， 饮停、 浊留、 脂聚， 故痰浊 之标虽实， 但本系阳虚。脾阳虚弱， 久之可累及肾脏， 导致脾肾两虚， 而肾阳蒸化不及， 又必影响脾之健运。 本病以阳虚为本， 又兼肝郁气滞、 疏泄失度、 浊脂内聚， 或日久为瘀之实证表现， 是为本虚标实、 虚实夹杂的 病证。
刘老认为诊治脂肪肝时， 不可忽视调肝的重要性。 人体内饮食消化、 物质代谢， 皆不能尽归脾胃功能而忽 视肝的疏泄作用， 血脂亦不能例外。由于肝病影响脾 胃， 或由于脾胃影响肝体运化不全、 疏泄不利， 致物质 代谢紊乱， 均可能出现肝脂肪变。
3 辨证论治
3．1 从浊脂论治 刘老临证将脂肪肝根据证候特点 归纳为实证(痰浊型、 痰火型)、 虚证(阳虚型、 阴虚 型)。虚实常有间杂， 均以痰浊为标。实证者多见形体 丰腴， 平素嗜食肥甘厚味， 损伤脾胃， 运化失常， 痰浊内 生， 郁久化热， 病证丛生;虚证阳虚型多脾阳少运， 气血 津液生化障碍， 则饮停、 浊留、 脂聚;阴虚病人血脂过 高， 血液黏稠度增高， 又阴津亏乏， 络脉不柔， 脂混血 中， 清从浊化， 痰浊内生。
痰浊型一般皆有静多动少、 嗜食肥甘等习惯， 形体 丰腴， 常感头脑昏胀不爽， 右上腹或胸部闷胀不适， 肢 体沉重， 乏力懒动， 间有恶心欲吐之感， 舌苔多见厚腻， 脉象多为弦滑。治疗予以豁痰祛浊降脂， 常用药有荷 叶、 泽泻、 猪苓、 茯苓等。
痰火型患者平素多为肝阳偏旺之体质， 火炼津浓， 膏助热生而呈现一派痰火内盛之象， 性偏急躁， 常易恚 怒， 自感头胀跳痛， 梦多寐少， 口苦心烦， 胸闷便干， 甚 则面红目赤， 焦虑不安， 舌苔多为黄腻或是灰黄而厚， 脉象弦劲而滑。治以清肝泄火利湿， 常用药有黄芩、 栀 子、 龙胆草、 菊花、 钩藤等。
虚证， 则有阳虚、 阴虚二型。阳虚型患者中多见脾 虚， 临床可见头昏神疲、 肢软无力、 纳运不健、 脘腹作 胀、 大便溏薄、 苔薄脉濡等一派脾阳虚弱的症状， 外形 不肥反瘦， 面色少华。治疗上予温阳化浊以健脾助运， 以四君子汤或七味白术散为主方加减。脾阳虚弱， 日 久及肾者， 常面色淡白， 头昏力乏， 精神蒌靡， 形寒怯 冷， 纳减便溏， 腰膝酸软， 面浮肢肿， 舌质淡白， 根有腻 苔， 舌边齿痕， 脉来沉弱或沉涩。脾病及肾， 宜用济生 肾气丸合保元煎加减。
阴虚患者所占比例不大， 其形体多干瘦， 呈现一派 阴津不足之象， 症见头晕耳鸣， 口干腰酸， 少寐健忘， 舌 红脉细， 阴虚患者多见为肝肾阴虚型， 少数有阴虚内热 的表现。另外有部分患者由于肝肾阴虚、 肝阴不足、 肝 阳偏亢而出现阴虚阳亢、 上盛下虚现象。治疗宜滋养 肝肾之阴， 常用药物有黑芝麻、 何首乌、 猪胆、 葛根、 山 楂、 红花等。
3． 2 重视调肝活血 刘老在治疗脂肪肝时， 除基本 把握患者之标本虚实、 注重脾胃之健运外， 亦重视调理 肝之体用。肝主疏泄， 物质代谢、 激素分泌等生理机能 与其关系密切。在论治脂肪肝时， 刘老多辨证施以疏 肝、 抑肝、 清肝、 养肝等药物。
其中疏肝多用辛味药， 如柴胡、 香附、 郁金、 青皮、 佛手、 绿梅花等;抑肝多用石斛、 菊花、 白薇、 天麻、 钩藤 等;清肝常用黄芩、 栀子、 牡丹皮、 钩藤、 竹叶、 龙胆草 等。养肝之法常配用滋肾或培土之品， 滋养肝肾时， 常 用地黄、 白芍、 山茱萸、 枸杞子、 玉竹、 桑椹、 女贞子、 沙 苑子等;培土荣木时则用黄芪、 党参、 山药、 芡实、 莲子、 小麦、 大枣、 甘草等;肝血不足当补养肝血， 药用当归、 白芍、 地黄、 阿胶、 丹参、 何首乌等。疏、 抑、 清、 养肝四 法， 既可单用， 亦可兼用， 辨证施治。
脂肪肝为浊脂与气血相互搏结于肝所致， 多存在 痰浊阻滞血脉运行、 瘀血内生、 痰瘀交阻、 肝脉失调的 病机变化， 故刘老治疗脂肪肝时， 常配伍运用一些活血 通络药物， 如紫丹参、 生山楂、 泽兰、 木瓜等， 以开瘀滞、 畅血脉、 行痰浊。
3． 3 常用药物组合
3． 3． 1 瓜蒌、 半夏、 薤白 脂肪肝形成发展过程中， 痰 浊是重要致病因素， 患者血液黏稠度增加， 脉络壅滞不 畅， 或形成动脉粥样硬化， 可导致胸痹等疾病的发生， 临床常表现为胸闷不适、 心悸。刘老临证常予瓜蒌、 半 夏、 薤白豁痰泄浊， 使痰浊得除， 心脉得畅， 从而改善症 状。有研究表明， 瓜蒌、 薤白可降血脂， 瓜蒌扩冠， 薤白 抗动脉粥样硬化 ［5-7 ］ 。
3． 3． 2 荷叶、 泽泻 脂肪肝为浊脂内盛， 蕴结于肝所 致， 荷叶可升清阳降浊痰， 泽泻利水渗湿， 二者可利湿 化浊降脂。现代药理研究表明， 荷叶可调血脂， 抑制脂 肪肝 ［8 ］ ， 而泽泻提取物有明显的降脂作用 ［9 ］ 。
3． 3． 3 青皮、 陈皮、 娑罗子、 玫瑰花 此四药均归肝 经， 疏肝理气效佳， 适用于情志不畅、 胁肋胀满不适等 气滞表现明显者。而气滞表现不明显者， 亦可用以调 理肝之疏泄。
3． 3． 4 田基黄、 垂盆草 对于脂肪肝引起肝功能异常 的患者， 刘老认为其存在湿热内盛这一病机变化。田 基黄及垂盆草均具有清肝泄热的作用， 现代医学研究 表明二者均具有保肝、 降低血清中丙氨酸氨基转移酶、 天门冬氨酸氨基转移酶的作用 ［10-11 ］ 。
3． 3． 5 紫丹参、 生山楂、 木瓜 在一定程度上， 脂肪肝 患者多存在痰瘀交阻、 肝脉失调的病机变化。刘老在 治疗脂肪肝时， 常配伍活血和络的药物， 如紫丹参、 生 山楂、 木瓜等。
除上述药对外， 痰火证患者予以黄连、 竹茹清热化 浊;脾虚痰浊盛者予以太子参、 苍白术、 薏苡仁健脾化 痰;少数阴虚型患者予以枸杞子、 熟地黄、 何首乌、 桑寄 生、 黑芝麻等养阴濡络。
4 病案举隅
钱某， 男， 49 岁。初诊日期:2012 年 12 月 2 日。 患者近年常感胸闷， 急躁时易作， 伴周身困重感;喜 寐， 纳少， 无胃脘不适;大便时溏， 疲劳后易作;小便解而不畅;夜寐安， 足趾红肿;舌红、 苔厚腻微黄， 脉弦。体质 量指数:32．82 kg/m 2 ;辅助检查:总胆固醇7．09 mmol/L， 三酰甘油3． 16 mmol/L， 低密度脂蛋白5． 21 mmol/L， 尿 酸 704． 00 μmol/L， 空腹血糖 7． 69 mmol/L， γ- 谷氨酰转 肽酶 224． 00 U/L。腹部 B 超示:脂肪肝。
诊断:脂肪肝;辨证:湿热瘀滞;治法:清热化痰， 利 湿泄浊;方以黄连温胆汤合四苓汤加减。
处方:川黄连5 g， 枳实6 g， 竹茹10 g， 陈皮10 g， 法 半夏 10 g， 炒苍术 10 g， 炒白术 10 g， 猪苓 10 g， 茯苓 10 g， 泽泻 10 g， 车前草 10 g， 生山楂 10 g， 紫丹参 15 g， 炒薏苡仁 12 g， 郁金 10 g。嘱患者饮食忌肥甘厚腻， 适 当锻炼身体。
二诊(2013 年 3 月 1 日): 胸闷减而未尽， 苔厚腻 得化， 仍感身体困重， 嗜睡， 体质量仍超标;脉弦。复查 血脂水平较前下降。治用祛湿和胃、 调畅气血。处方: 苏梗 10 g， 陈皮10 g， 法半夏10 g， 枳壳10 g， 竹茹10 g， 菖蒲 10 g， 郁金10 g， 丹参10 g， 生山楂6 g， 焦山楂6 g， 薏苡仁 12 g， 茯苓 12 g， 荷叶 10 g。 复诊(4 月 7 日):胸闷不显， 身体困重感较前改 善。体质量指数:27 kg/m 2 。血脂水平已基本恢复正 常。复查 B 超示轻度脂肪肝。继续服药， 以巩固疗效。 参考文献:
［1］ 潘文奎． 傅宗翰诊治高脂血症的医理和经验［J］． 辽宁中医杂志， 1987(9):7-8．
［2］ 林小荣， 林广玲， 冯欣衡， 等． 脂肪肝与高脂血症的关系探讨［J］． 现 代医院， 2006， 6(6):64-65．
［3］ 舒昌华， 钟渠， 张伯尧， 等． 体检人群高脂血症与脂肪肝检出率的关 系探讨［J］ ． 内蒙古中医药， 2010(7):140-141．
［4］ 程华焱， 曾斌芳． 脂肪肝中医病名的文献研究［J］ ． 新疆中医药， 2008， 26(6):12-14．
［5］ 张卿， 高尔． 薤白的研究进展［J］ ． 中国中药杂志， 2003， 28(2): 105-107．
［6］ 曹红， 陈思维， 王敏伟， 等． 不同制备工艺的瓜蒌薤白提取物药效学 比较［J］． 中成药， 2001， 23(11):814-816．
［7］ 李航， 李建峰， 张宇， 等． 瓜蒌皮对高血脂合并急性心肌缺血大鼠保 护作用［J］ ． 辽宁中医药大学学报， 2016， 18(7):22-25．
［8］ 邢峰丽， 封小强， 刘伟花， 等． 荷叶的药理作用研究概述［J］． 环球中 医药， 2016， 9(1):115-118．
［9］ 郁相云， 钟建华， 张旭． 泽泻降血脂药理作用及物质基础研究［J］ ． 中国中医药现代远程教育， 2010， 8(11):250．
［ 10］ 欧淑芬， 谭沛， 徐冰， 等． 田基黄成分及药理应用研究进展［ J］． 药学 研究， 2015， 34(5):296-299．
［ 11］ 潘金火， 潘萍． 垂盆草总黄酮的保肝降酶作用及其化学成分的鉴别 研究［J］． 时珍国医国药， 2010， 21(8):1930-1934．
作者：徐春霞 杨勤