弱精子症是指精子运动力差甚至无活动能力， 精 液参数中前向运动的精子小于 50% ， 或呈快速直线向 前运动的精子小于 25% 的一类病症 ［1 ］ 。近来研究 ［2 ］ 显示， 本病发病率呈逐年增高趋势， 已成为导致男性不 育的重要病因。在全球 6 千万 ～ 8 千万对不孕夫妇 中， 约 50% 是因男性精子障碍， 而弱精子症约占其总 数的 3/4 ［3 ］ 。本病的发生主要与生殖道感染、 精索静 脉曲张、 部分先天性疾病及免疫、 内分泌因素等有关。 治疗中主要应用激素等内分泌制剂、 酶制剂及抗氧化 等药物治疗。但大多疗效欠佳， 长期服用不良反应明 显。本病属中医学的“精少” “精薄” “无子” 范畴 ［4 ］ 。 导师牛阳教授早年师从宁夏回族自治区名老中医侯玲 玲主任医师， 从事中医临床工作二十余年， 对本病治疗 有独到见解， 临床善用三仁汤化裁辨治本病， 疗效显 著。笔者有幸跟随牛阳教授学习， 受益匪浅。现将跟 诊心得总结如下。
1 病因病机
现代医学认为弱精子症病因复杂， 病理机制尚不 完全清楚， 目前研究 ［5 ］ 显示可能与生殖道感染、 免疫系 统紊乱、 内分泌失调、 精浆异常、 先天性因素等有关。 目前对本病治疗主要以激素、 抗氧化剂等支持疗法为 主， 方法单一， 不良反应较大， 尽管随着医学的发展体 外受精技术逐渐被应用， 但其价格昂贵、 遗传风险不可 预知， 让许多患者望而却步 ［6 ］ 。中医认为肾精不足， 肝 脾不和是其主要发病机制 。《素问·上古天真论》 曰: “男子二八， 肾气盛， 天葵至， 精气溢泻， 阴阳合， 故能 有子 ……” 《女科正宗·逛嗣总论》 云 : “男精壮而女经 调， 有子之道也。 ” 历代医家大多认为肾藏精， 为先天 之本， 主生殖和生长发育， 强调肾精在生育中有至关重 要的作用， 肾精的盈亏与不育有着紧密的关系， 是男性 不育的主要机制 ［7 ］ 。清代陈士铎在《石室秘录·子嗣 论》 又说 : “男不能生子者有六病， 一精寒， 二气衰， 三 精少， 四痰多， 五相火盛， 六气郁” ， 将不育病因分为六 类 ［8 ］ 。由此可见弱精子症的发生除了与肾有关之外， 与肝、 脾两脏关系也甚为密切。临床研究显示， 肾精亏 虚和肝郁脾虚均为本病常见证型， 治疗中多以滋补肝 肾、 疏肝健脾为要。
牛阳教授精于医理， 勤于临床， 辨证治病善于归纳 总结， 他认为现代社会， 年轻人饮食多不规律， 酗酒、 嗜 食肥甘， 伤及脾胃， 导致脾胃运化功能障碍， 三焦气化 失司， 痰湿内生， 久郁而化热， 再者起居失宜， 外感湿 邪， 日久湿热内蕴。痰湿热邪蕴聚精室， 致使精气受 损， 故精子的生成发生障碍， 精子质量下降， 而形成此 病。因此， 导师认为， 本病多由之脾胃， 病机当属痰湿、 热邪壅滞， 三焦气机失调， 湿热下注， 扰乱精室。治法 当以健运脾胃， 清利湿热为主。湿祛热消， 精室安和， 则能生子。
2 辨证论治
在以上理论指导下， 导师临床常以三仁汤为基础， 清利湿热、 宣畅气机治疗本病。三仁汤是吴鞠通《温 病条辨》 中经典名方之一， 由杏仁五钱、 薏苡仁六钱、 白豆蔻仁二钱、 半夏五钱、 厚朴二钱、 通草二钱、 滑石六 钱、 竹叶二钱组成， 具有“宣畅气机、 清利湿热” 之功 效。杏仁宣降肺气以宣上焦， 开水之上源， 肺主一身之 气， 则又可调整全身气机 ， “气化则湿亦化” ; 豆蔻仁、 厚朴、 半夏辛苦温开以畅中焦， 温运中州; 薏苡仁、 竹 叶、 滑石、 通草淡渗于下， 引湿邪从小便而祛。纵观全 方用药， 既投利湿化浊之药， 又用清热宣散之品， 既宣 利上焦气机、 畅达中焦脾胃， 又疏导下焦郁热， 故而弥 漫三焦之湿热毒邪俱除。根据以上理论， 导师结合多 年诊治心得， 提出凡疾病辨证为痰湿化热， 弥漫三焦之 证， 皆可以三仁汤为基础加减治疗， 若运用得当， 疗效 显著。
3 病案举例
案 1 徐某， 男， 32 岁， 2015 年 11 月 28 日初诊。 患者结婚 5 年， 从未采取避孕措施， 性生活正常， 排除女方因素， 未孕。刻下症见: 平素肢体困倦， 易疲劳， 晨 起大便黏滞不畅， 阴囊潮湿汗多， 头昏重， 头面部易出 油， 口苦， 纳食欠佳， 夜眠安， 小便黄， 舌红， 苔白腻， 脉 细。男科检查: 内外生殖器未见异常， 精液常规示: 精 液量 2. 3 mL， 成活率 52% ， A 级 17% ， B 级 5% ， C 级 26% ， D 级 52% 。西医诊断为弱精子症， 中医诊断为 无子症， 辨证为湿热阻滞， 扰动精室。治法: 清热除湿。 方以三仁汤加减。药用: 苦杏仁 10 g， 白豆蔻 15 g， 薏 苡仁 30 g， 陈皮 15 g， 厚朴 12 g， 滑石( 先煎) 20 g， 清半 夏 10 g， 淡竹叶 10 g， 茯苓 20 g， 连翘 12 g， 山楂 15 g， 神曲 15 g， 麦芽 15 g， 莱菔子 10 g， 生甘草 6 g。7 剂水 煎服， 每日 1 剂， 早晚分服。嘱患者平素着宽松棉质裤 装， 清淡饮食。
患者每周复诊一次， 随症变化在前方基础上加减
药物。服药 8 周， 腰酸减轻， 乏力减轻， 大便顺畅， 阴囊 汗液减少， 余症不变。复查精液: 成活率 57. 8% ， A 级 26% ， B 级 25% ， C 级 22% ， D 级 27% 。治疗第 12 周 后， 腰酸明显好转， 精神状态佳， 阴囊潮湿感消失， 面部 无过多油脂分泌， 纳食可， 夜眠安， 大小便调。舌淡红， 苔略 腻， 脉 和 缓。精 液 检 查: 成 活 率 78% ， A 级 29. 5% ， B 级 28% ， C 级 22. 5% ， D 级 20% 。嘱患者继 续服药 1 周巩固疗效， 后复查精液正常， 建议患者积极 备孕， 两个月后， 其妻怀孕， 嘱夫妇两人合理膳食， 注意 养胎， 后续随访观察。
按 脾失健运， 内生痰湿， 郁而化热， 痰湿邪气蕴 结下焦， 命门失节， 精络受损， 导致精少， 最终形成不 育。故治疗当以整体辨证， 标本兼顾， 重视五脏六腑相 生相克， 切莫脾虚补脾， 肾虚补肾。三仁汤理气除湿， 一者开宣上焦之肺气， 气化则湿亦化， 二者畅达中焦之 脾胃， 脾健则无生湿生痰之源， 三者渗利下焦之水湿， 引湿邪从小便而出。导师认为， 湿为有形之邪， 热为无 形之邪， 热以湿为载体而存于机体， 湿散则热无以依 托， 无需清热而热自清。方中山楂、 神曲、 麦芽、 莱菔子 健脾消食， 增强患者脾胃运化功能。诸药配伍服用使 患者诸证自消， 神清气爽， 育子。
案2 朱某， 男， 36 岁， 2015 年8 月14 日初诊。患 者结婚 8 年， 3 年前育有一子， 1 年前准备生育二胎， 期 间未采取任何避孕措施， 性生活正常， 女方检查各项指 标正常， 未孕。曾在药店购买补肾壮腰丸， 六味地黄丸 等服用， 未见明显疗效， 遂前来本门诊就诊， 刻下症见: 腰酸乏力， 同房后加重， 阴囊潮湿， 手足汗多， 口苦， 急 躁易怒， 纳差， 夜眠安， 大便黏滞不爽， 小便黄， 舌黯红， 苔黄腻， 脉沉缓。精液检查: 精液量 2. 5 mL， 60 min 不 液化， 精子活力 17% ， 畸形率 83% 。诊断: 西医诊断弱 精子症， 中医诊断无子症， 辨证为湿热下注， 痰湿瘀阻。
治疗当以清热利湿化瘀为法。方以三仁汤加减。药 用: 杏仁 10 g， 白豆蔻 15 g， 薏苡仁 30 g， 陈皮 15 g， 厚 朴 12 g， 滑石( 先煎) 20 g， 清半夏 10 g， 枳实 12 g， 茯苓 20 g， 当归15 g， 川芎15 g， 川牛膝15 g， 赤芍12 g， 桃仁 12 g， 红花 10 g， 桂枝 6 g， 生甘草 10 g。7 剂水煎服， 每 日 1 剂， 早晚分服。服上方 1 周后无明显不适， 阴囊汗 减， 口苦减轻， 纳食可， 大便较前通畅， 小便略黄， 量多， 舌黯红， 苔黄腻。上方去桂枝， 加香附 12 g， 郁金 12 g， 炒牡丹皮 12 g， 炒栀子 12 g。继服。
后每周一复诊， 在上方基础上随症加减调整方药， 服药 8 周后， 复查精液: 精液部分液化， 精子活力 28% 。治疗 4 个月后， 患者精神状态佳， 阴囊无潮湿 感， 手足无汗， 口苦消失， 纳食佳， 夜眠安， 大小便如常， 舌略黯， 苔薄白， 脉和缓。复查精液: 精液完全液化， 精 子活力 39% 。嘱患者继续服药， 复查精液常规正常， 3 个月后其妻怀孕。
按 肝郁脾虚， 湿热郁蒸， 则阴囊潮湿， 手足出汗， 口苦易怒， 纳差。湿热下注， 则大便黏滞， 小便色黄。 脾虚日久， 子病及母， 则肾虚腰酸。舌黯红， 苔黄腻皆 为湿热瘀阻之证， 方以三仁汤为主宣上、 畅中、 渗下， 气 行湿化， 脾健湿消， 湿祛热清， 再佐以补肝肾之川牛膝， 活血化瘀之炒牡丹皮、 川芎、 桃仁、 红花， 伍桂枝加强逐 水利湿之力， 疏肝解郁之香附、 郁金， 清热利湿之赤芍、 炒栀子， 标本兼顾， 湿祛热除瘀化， 精室安宁， 故能有 子。《尤氏喉科秘书》
4 结语
男性不育症以其逐年增高的发病率成为影响人类 健康的重要疾病之一， 而以少弱精子症为主要病理表 现的特发性不育约占整个男性不育症的 30% ～ 40% 。 中医理论认为， 精络是孕育胎儿的必经之道， 精络的通 畅， 使气血精微得以通行， 濡养肾精故能有子， 若湿热 痰邪等瘀阻精络、 闭锁精道， 则肾精无法正常疏泄， 故 难以受孕。宁夏地处西北高寒之地， 当地人喜食牛羊 肉等高脂高热量食物， 且多辛辣刺激， 极易损伤脾胃， 脾胃运化失常， 水湿停聚， 积久而酿生湿热， 湿热下注， 扰动精室， 又因湿为阴邪， 性黏难除， 迁延难愈， 日久则 耗损肾气， 致使肾气亦虚。由此可见湿热贯穿于本病 发生、 发展的整个过程。目前西医治疗尚缺乏特效药 物， 而辅助治疗又有其局限性， 中医药以其整体观念和 辨证论治在本病的防治中有独特优势， 疗效显著。牛 阳教授灵活运用温病名方三仁汤加减， 以健脾畅中， 清 热利湿为总则， 祛邪不忘固本， 治标与治本相辅相成， 对本病治疗疗效显著， 值得总结学习。
来源：辽宁中医杂志 作者：李文珊 牛阳