我国流行病学资料显示，近10年来男性精液质量呈下降趋势，弱精子症已成为影响男性生育能力的最常见原因，其中约19%的男性不育与精子活动力低下有着直接的关系。近年来活性氧（ROS）为弱精子症研究的热点，研究证实，ROS产生过多是造成男性不育症的重要病因之一。我们在既往的研究中发现，加味天雄散具有良好的临床疗效，前期的实验研究也发现其具有良好的清除氧自由基的作用，基于此，我们拟通过观察加味天雄散对弱精患者精液SOD、MDA含量的影响，探讨其提高精子活力的可能机制。
1 临床资料
1.1 病例选择 选取2014年6月至2015年3月就诊于天津中医药大学第一附属医院男科的门诊患者，诊断标准参照WHO《人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》标准：婚后夫妇同居1年以上，性生活正常，未避孕而不育，女方妇科检查正常无不孕症。精液常规：精子前向运动A+B级少于50%或A级少于25%。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合弱精子症的的诊断标准；已婚男性受试者，年龄22～40岁，病程1～3年；近6个月内受试者夫妻关系稳定。排除标准：年龄＜22岁或>40岁；配偶有不孕疾患；患者性生活不正常、逆行射精或不射精；服抗癫痫药、抗肿瘤药等有碍生精及精子活力的药物；先天畸形、精路梗阻、睾丸萎缩、精索静脉曲张Ⅱ级以上；合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；有明确性激素紊乱、生殖系统感染等原因未矫正者；最近3个月内服用生精药物者；明确职业相关的患者：从事特殊职业如放射、电焊等而同时无法改换职业；有明确遗传因素所致不育者；不符合纳入标准、未按规定治疗、无法判断疗效，或资料不全等影响疗效和安全性判断者。
1.3 分组 所选120例随机分为对照组，加味天雄散全方组、补肾组和健脾组，每组30例；并设立正常组30例，为精液分析正常的健康志愿者。
1.4 治疗方法 加味天雄散全方及各拆方的制备，加味天雄散全方组成：附子（先煎）6 g、白术15 g、 桂枝10 g、龙骨10 g、茯苓15 g、黄芪10 g、菟丝子15 g、制何首乌15 g、枸杞子20 g、刺五加10 g、肉苁蓉10 g、丹参10 g；补肾组由全方去掉白术、茯苓、黄芪，健脾组是全方去掉菟丝子、制何首乌、枸杞子、肉苁蓉。中药饮片由天津中医药大学第一附属医院制剂室提供，水煎至300 mL，分两袋包装，每袋150 mL，每天2次，每次150 mL。对照组采用五子衍宗丸（60 g/瓶，水丸制剂，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂生产，批号：Z11020241）治疗，口服每次6 g，每日2次。4组均3个月为1个疗程，治疗1个疗程。
1.5 检测指标 ①精液采集：受试者禁欲3～5 d，取样前48 h禁酒和咖啡等对精子有影响的食物或药物，手淫法收集精液，标本 37 ℃液化后作精液常规检查。②精液常规分析：采用精液全自动分析系统（北京中科恒业科技有限公司）进行精液参数分析。③超氧化物歧化酶（SOD）采用黄嘌呤氧化酶法检测，丙二醛（MDA）采用硫代巴比妥酸比色法测定，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，严格按说明书操作。
1.6 统计学处理 数据用SPSS 13.0软件进行统计学处理，定量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。取α=０．０５为检验水准。
2 结果
2.1 最终有加味天雄散全方组29例、补肾组28例、健脾组28例、对照组27例完成临床研究，其中全方组年龄为（28.8±3.8）岁，病程为（2.9±2.3）年，补肾组年龄为（28.1±3.9）岁，病程为（2.8±2.9）年，健脾组年龄为（29.1±3.8）岁，病程为（3.1±2.3）年，对照组年龄为（28.2±4.1）岁，病程为（2.9±2.2）年，正常组年龄为（28.9±3.4）岁，5组的一般情况差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
2.2 加味天雄散及其拆方对弱精子症患者精子活力的影响 各组与治疗前相比，A级精子和A+B级精子百分率均上升，差异有统计学意义（P＜0.01）；与对照组、补肾组、健脾组治疗后比较，全方组A级精子和A+B级精子百分率改善更明显（P＜0.01），差异有统计学意义。
2.3 加味天雄散及其拆方对弱精子症患者精浆SOD含量的影响 与健康志愿者组比较，其他4组精浆总SOD活力明显降低；4组治疗后与治疗前比较，精浆SOD活力明显提高；与补肾组、健脾组治疗后相比，全方组精浆SOD活力提高更为明显。
2.4 加味天雄散及其拆方对弱精子症患精浆MDA含量的影响 与健康志愿者组比较，其他4组精浆总MDA水平明显升高；4组治疗后与治疗前相比，精浆MDA水平明显下降；与补肾组、健脾组治疗后相比，全方组患者精浆MDA水平降低更为明显。
3 讨论
男性不育症的发病率逐年上升，引起少弱精子症的病因众多，包括生殖道感染、精液液化异常、精索静脉曲张、免疫因素、内分泌性因素、遗传性因素、吸烟、饮酒及药物因素等，这些因素如何影响精子活力的确切机制不明，而且还有约20%～40%的患者尚未发现明确的病因，可见弱精子症的病理机制目前尚不十分清楚。ROS是机体组织正常的有氧代谢的产物，如果ROS的产生速度（氧化速度）超过了机体对其清除的能力（抗氧化能力），即氧化应激状态，从而造成机体的损伤。SOD等是抗氧化酶系统的重要组成部分，在清除自由基和脂质过氧化物方面发挥重要作用。MDA是细胞发生脂质过氧化反应产物中具有代表性的产物，是细胞膜损伤的标志物，间接反映机体细胞受氧自由基攻击的严重程度和体内氧自由基代谢状况和水平。
《黄帝内经》有“肾藏精”的理论，提出了以肾为轴心、以先天之精为中心的生殖学说，肾所藏之精的亏虚是造成不育症的根本原因，也是采用补肾益精为主治疗男性不育症的依据。大样本流行病学调查显示，2 054例男性不育症中医辨证分型属肾虚者1 261例，占总病例61.4%，也验证了肾虚是男性不育症的主要病机。男子不育症的病位虽在肾，但也与脾、肝、心等脏腑有关，且重在肾与脾，因为脾为后天之本，气血生化之源，所以若要肾精足，先要脾胃健，只有脾胃健运，脏腑之精充盛，肾精也就充盈，才能“精气溢泻”而繁衍后代。
在男性不育症的治疗中采用脾肾同治的原则是中医脾肾相关理论的体现。天雄散出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，有方无论。我们在天雄散的基础上加茯苓、黄芪健脾助运，益后天化生之源以供养先天；加菟丝子、制何首乌、肉苁蓉、枸杞子等以补肾填精，现代药理学研究发现菟丝子水煎液可明显提高人精子体外活动功能，肉苁蓉能促进睾丸生精功能，改善附睾的微环境，提高抗氧化能力，枸杞子能滋补肝肾，其成分枸杞多糖可以显著提高缺氧小鼠血浆中总SOD活性；黄芪中的黄芪总黄酮具有很好的抗氧化作用。我们临床实践中也取得了较好的疗效，因此前期临床基础上进行了氧化损伤保护作用的研究，研究发现弱精子症患者精浆SOD活力明显降低，精浆MDA水平明显下降，进一步证实了氧化应激在弱精子症发病中的重要作用机制，同时本研究发现加味天雄散全方组能够显著提高A级精子和A+B级精子百分率，与健康志愿者相比，治疗后全方组患者精浆SOD活力提高更为明显，精浆MDA水平降低更为明显，差异有统计学意义。综上所述，加味天雄散能够提高精子活力，改善精子质量，可能与提高精浆组织中的抗氧化水平、提高精浆SOD活力、降低精浆MDA水平有关，值得临床上进一步研究和推广。
［基金项目］ 国家自然科学基金青年项目（编号：81202695）；中国中医科学院优势病种资助项目（编号：CACMS08Y0025）。
［作者简介］ 耿强，男，河北承德人，医学博士，天津中医药大学第一附属医院，主要从事中西医结合男科临床研究。