孙桂芝治疗直肠癌临床经验
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤之一。由于发病原因和临床症状相似，直肠癌常与结肠癌被一同提及，统称大肠癌或结直肠癌。在我国，结直肠癌发病率呈现明显升高趋势，而在病死率方面，无论男性还是女性均排第五，依次为肺癌及支气管癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌[1]。目前，结直肠癌主要采取手术治疗、术后放化疗以及中药辅助治疗等，其中手术治疗仍是结直肠癌最主要的治疗手段[2]。由于结直肠癌的发病部位不同，临床症状也有较大差异。在我国，大肠癌发病部位以直肠最为常见，约占患病人数的半数以上。
直肠癌发病与古籍记载的“盘肛痈”“锁肛痔”等相似。正如《医门补要》中将“肛门四周红肿作痛……数处溃开者”命名为“盘肛痈”；在《外科大成》中也记载了“肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法，称为锁肛痔”，这些都与直肠癌发病特点极为相似。孙桂芝教授从事中西结合防治肿瘤工作40余年。孙教授依据大肠癌的发病特点，主张分段论治，尤其在辨证治疗直肠癌方面具有良好的疗效。现将孙教授辨证治疗直肠癌的经验略述如下。
病因病机
中医古代文献里虽未见到明确的关于直肠癌的病名记载，但是关于直肠癌的描述和治疗并不少见，并将此病归于“谷道生疮”“锁肛痔”“脏毒”“盘肛痈”等范畴。早在《诸病源候论·谷道生疮候》中“大肠虚热，其气热结肛门，故令生疮”就提出此病为热结所致。另外，《外科真诠》中记载的“脏毒生于肛门两旁……发于内痈，兼阴虚湿热，下注肛门，内结痈肿……肛门内蚀，常烂经络，污水流通，大孔无禁”就指出“脏毒”发病时可出现类似于“痈”病的毒盛痈肿、肉腐流脓、疼痛难忍，甚则形成瘘道，究其因察其源，表明本病缘于外因和内因共同作用，“真气失，邪气并，方才癥瘕积聚”，即外邪脏毒兼阴虚湿热，内结而发痈肿。
孙教授结合临床实践，将直肠癌病因病机归于湿热下注和外感邪毒两方面。由于大肠乃六腑之一，“传化物而不藏”，主传导而除糟粕。若内、外因素作用致使湿热蕴毒，内结于肠，阻滞肿胀为直肠癌之标证；疾病日久，脾肾俱虚，气血不足，无力推动肠道传导之职，为直肠癌之根本。
辨治规律
1.强调湿热偏重
直肠癌患者临床表现为排泄黏液脓血便，伴有里急后重，肛门灼热，与“肠内生疮”“痢疾”颇为相似，结合病因、病机辨证，若直肠癌热重于湿者，以清热燥湿、凉血解毒为法，方用芍药汤（由芍药、黄芩、木香、黄连、当归、槟榔、大黄、肉桂、甘草组成）为主，合用白头翁汤、地榆槐角丸等；若湿邪偏重，脾气受损，则以健脾化湿、益气养血为法，方用黄芪建中汤或香砂六君子汤合用自拟二黄鸡枸汤（黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子、女贞子）为主。
2. 注重去腐生肌
直肠癌多由腺瘤发展而来，而腺瘤的早期癌变特点多为肿块柔软，表面易破碎、溃烂等，类似中医“血热肉腐”之变，被视为“腐肉”“恶肉”。在临证时，孙教授多注重“去腐生肌”之法，常用自拟“小胃方”（白芷、生蒲黄、露蜂房、血余炭）拔毒抗癌、去腐生肌以治之。
3.主张药物引经
直肠癌病位在肛周附近，与“脏毒”相似，可选用《普济本事方》的“治肠风脏毒，槐花散”，既清肠凉血，又疏风行气，并从药物归经“靶向”直达直肠及肛周部位以解毒；病似“肠内生疮”时，可选用红藤败酱散，以去痈排脓治“肠痈”；伴有贫血者，可予以黄芪建中汤、当归补血汤或自拟二黄鸡枸汤以益气养血。
常用方药
1.自拟秦香连汤
孙教授认为，直肠癌多湿热蕴结，下迫大肠，临床表现为大便窘迫，频急，伴肛门灼热感，便中黏液、脓血，口干喜饮，舌红苔黄腻，脉细滑。经过多年临证经验，孙教授自拟秦香连汤，由芍药汤、白头翁汤、地榆槐角丸等方组合而成，具体药物为秦皮、木香、黄连、黄芩、白头翁、炒槐花、地榆、马齿苋等，共奏清热解毒、燥湿凉血之功。
2.黄芪建中汤加味
黄芪建中汤源于《金匮要略》，主要有黄芪、桂枝、白芍、生姜等，重在温养脾胃，是治疗虚寒性胃痛的主方。孙教授将其与四君子汤加减化裁，包括黄芪、杭白芍、太子参、炒白术、茯苓、甘草等，侧重健脾化湿之功，若辨证为脾虚湿困，毒结肠道，出现腹部隐痛、大便溏泻、神疲乏力、进食腹胀等症状时，皆可处方用之。
3.自拟二黄鸡枸汤
直肠癌中晚期，病程日久，癌毒扩散，正气亏虚；加之手术过程耗气伤血，术后复发再化疗时进一步损伤气血，终致气血双亏，正虚邪实。患者临床表现为大便干或不爽，面色萎黄或不华，口唇色淡，气短懒言，舌淡苔薄白，脉沉细等，在检验血常规上常表现为贫血、白细胞降低、血小板减少等。孙教授自拟具有益气养血、扶正抗癌之功效的二黄鸡枸汤，具体由黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子、女贞子等组成。
4.实脾饮加减
直肠癌病灶虽在直肠，但往往先因脾肾亏虚，湿浊下注于直肠，故孙教授强调补脾益肾在治疗直肠癌中的作用。脾主运化，脾失于健运，湿浊内生，下迫肠道。而肾居于脾土之下，肾阳温煦脾土，助其升清；且“肾为胃之关”、开窍于二阴，若肾阳损伤，则大肠气化失于传导，前后二阴失于开阖，多表现为二便排泄失控。因此，在直肠癌诊疗过程中，需补脾益肾，方以实脾饮加减，起到扶正固本、调理机能之功效。
5.直肠癌常见伴随症状方药
肠风便血，可选用仙鹤草、花蕊石、三七粉、血余炭等加强止血。泄泻不止，脾虚湿困，可用炒白扁豆、炒薏苡仁、莲子肉、芡实等；还可酌加利湿止泻药，如猪苓、车前子、泽泻等，以达到“利小便以实大便”的目的。若久泻不止，可加收涩之品，如乌梅、诃子肉、石榴皮等。肠鸣腹痛者，多由肠道粘连引起，酌加全蝎、蜈蚣、土鳖虫、桃仁、水红花子等通络散结以缓解疼痛。气虚便秘者，多表现大便排出费力，便质较软，可选用生白术配肉苁蓉、升麻；若伴肾精亏虚，可合用济川煎。腹满纳呆者，可选用代赭石、鸡内金、生麦芽调理胃气，焦山楂、焦槟榔、炒莱菔子理气消胀。
孙桂芝教授验案举隅
患者某，女，62岁，2017年11月27日初诊。主诉：直肠癌术后3个月，术后未行放化疗，为求中医治疗遂至门诊，询问其症状，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓弱。结合患者病史、症状和体征，中医诊断为肠蕈，辨证为湿毒下注，气血亏虚。处方：秦皮10g，木香10g，黄连12g，白头翁10g，炒槐花10g，儿茶10g，马齿苋10g，煅赤石脂10g，生黄芪30g，鸡血藤30g，枸杞子15g，菟丝子10g，生蒲黄10g，蜂房5g，白及15g，炮穿山甲6g，醋鳖甲10g，鹿角胶3g，地龙10g，三七5g，九香虫5g，菝葜20g，重楼15g，甘草10g。14剂，每1.5日服用1剂，早、晚分服。
2018年1月3日复诊，患者诉服药后无不适，复查肿瘤标志物较前无明显变化，以上方为主，改生黄芪40g，以后均以自拟秦香连合二黄鸡枸汤为基础，随症加减。随诊至今，患者肿瘤标志物水平均保持稳定。
按：观孙教授方，初看组方复杂，细看可窥其究竟。孙教授主张辨证与辨病相结合，并随证加减，灵活用药，多方合用，多法并用[3]。本病患者无特殊不适，考虑患者术后不久，手术耗伤气血，予以二黄鸡枸汤益气养血；虽然手术祛除肉眼可见瘤体，仍有镜下残余肿瘤细胞，需先安未受邪之地，因此解毒抗癌之品不容忽视，孙教授予以自拟秦香连汤解毒祛湿，再加入重楼、菝葜抗癌解毒，小胃方（生蒲黄、蜂房、白及）解毒抗癌，祛腐生肌。清代医家程钟龄曰：“消者，去其壅也，脏腑经络之间，本无此物。而忽有之，必有消散，乃得其平”。肿瘤乃病理物质异常积聚而形成的局部肿块，质地较硬，根据《素问·至真要大论》“坚者削之，结者散之”的治疗原则，在祛邪法中首重软坚散结之消法，其代表药对为炮穿山甲、醋鳖甲，二者相须为用，“无坚不摧、无结不散”，是孙教授治疗肿瘤的常用药对[4]。另外，本方加用地龙、三七、九香虫行气活血，鹿角胶以养血。因此，由孙教授治疗直肠癌经验推演到其他恶性肿瘤的中医治疗，孙教授反复强调复方多法以全面地兼顾病情，在处方用药时常寒温并用、升降并行、补泻兼施，不仅辨证与辨病相结合，还在辨证用药的基础上选用软坚散结、清热解毒类中药以增强疗效。
小结
中医综合治疗以其注重整体观念、辨证论治，强调扶正祛邪兼顾的特点，已成为直肠癌综合治疗中的组成部分。大量的临床经验表明，中医综合治疗能提高患者对手术的耐受性，减轻放疗、化疗的不良反应，预防术后复发和转移以及在改善晚期患者生活质量、延长患者生存时间中发挥着积极的作用[5]。通过中医传承，总结老前辈几十年的临床经验，站在巨人的肩膀上会使中医药防治肿瘤的道路走得更远。
参考文献
[1]W Chen,R Zheng,P D Baade,et al.Cancer statistics in China,2015.CA:A Cancer Journal for Clinicians,2016,66(2):115-132
[2]李娟,杨柱,唐东昕.中医药防治结直肠癌研究进展.湖南中医杂志,2017,33(12):157-159
[3]陈建华,孙桂芝.孙桂芝教授治疗肿瘤攻补兼施的学术思想.中华中医药杂志,2011,26(2):288-291
[4]赵杰.孙桂芝教授论治肿瘤学术思想及从气血津液辨治大肠癌临床经验研究.北京:中国中医科学院,2017
[5]李燕星,张光霁,阮善明,等.非小细胞肺癌不同时期的中医治法.中华中医药杂志,2018,33(8):3532-3534
来源：中华中医药杂志 作者：李蒙 孙桂芝 张培彤