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辨证治疗老年颤证 李妍怡教授验案

李妍怡教授是全国名老中医, 国家老中医药专家 继承工作指导老师, 甘肃省中医院脑病科主任医师, 博硕士研究生导师, 从事中西医结合内科临床、 教学、 科研工作近 30 余载, 临床经验丰富, 辨治疑难杂病常 独辟蹊径, 取得良效。李教授结合老年颤证发病特点, 治疗上坚持辨证论治。笔者受业师门, 获益匪浅, 现 将其治疗经验介绍如下。

病因病理

老年颤证属 “颤证” “震颤” “颤振” “掉” 等范畴。 老年颤证相当于现代医学的帕金森病及帕金森综合 征, 是以肢体颤振、 少动、 拘挛、 项背僵直为主要表现 的慢性疾病。中华全国中医学会老年医学会于 1991 年将帕金森病及帕金森综合征统一定名为老年颤证 [1] 。老年颤证病因病机的基本认识最早可追溯到 《黄 帝内经》 。 《素问 · 至真要大论》 指出: “诸风掉眩, 皆属 于肝” , “诸暴强直, 皆属于风” , 其中 “掉”即振掉、 震 颤, “强直”即僵硬、 拘挛, 正与本病相合。因此, 本病 归属于内风范畴, 病位在筋。现代多数医家认为风气 内动是老年颤证的主要病理枢机 [2-3] 。 李师认为老年颤证 (帕金森病)病变性质为本虚 标实之证, 以肝肾亏虚、 气血亏虚为本, 在本虚基础上 形成了风、 火、 痰、 瘀等病理改变, 表现为颤振、 僵直、 手 足徐动、 行动徐缓等症状。中老年以后, 肝肾脾渐衰, 精气血渐亏, 筋脉失于濡养, 虚风内动, 虚火内生, 兼加 痰湿内蕴, 五志化火, 形成风、 火、 痰、 瘀进一步加重病 情。近年来多数学者均认为本病病机为本虚标实, 本 虚为气血亏虚, 肝肾不足, 标实为内风、 瘀血、 痰热 [4-5] 。 初期多以邪实为主, 以痰热内阻、 血瘀动风之证较为明 显, 中晚期肝肾不足, 气血亏虚, 血瘀动风之象日益加 重。李师根据病程发展, 将本病分为肝肾阴虚、 气血亏 虚、 痰热动风、 气滞血瘀等常见几型, 治法多采用滋补 肝肾法、 益气养血法、 清热化痰法、 活血化瘀法等。

辨证验案举隅

老年颤证 (帕金森病) 的临床辨证, 因病情复杂众 多学者的认识不尽相同, 故其在临床上的分型及具体 治法、 用药更不相同 [6] 。颤证 (帕金森病) 诊疗方案辨 证为 3 个证型 [7] : 肝血亏虚、 风阳内动证, 痰热交阻、 风 木内动证, 血脉瘀滞、 筋急风动证。分型最多者竟达 16 种之多 [8] 。李师临床辨治老年颤证 (帕金森病) , 常 见肝肾阴虚、 气血两虚、 痰热动风、 气滞血瘀 4 个证型。 现列举验案如下。

1 肝肾阴虚

摄身不慎或患病日久, 肝肾阴虚, 精血亏耗, 上不 能荣脑, 外不能灌溉四肢, 经脉失养, 证见四肢震颤, 日久不愈, 拘急强直, 头晕目眩, 耳鸣目糊, 腰膝酸软, 肢体麻木, 五心烦热, 大便秘结, 舌红苔少脉弦细。治 宜补益肝肾、 滋阴熄风, 方用六味地黄汤加味, 药用熟 地黄、 山药、 泽泻、 枸杞子、 山茱萸、 牡丹皮、 白芍、 龟 版、 麦冬、 僵蚕、 玄参、 钩藤、 龙骨、 牡蛎、 甘草等。研究 证实六味地黄丸可在泌尿系统、 体温调节和性功能等 多方面改善帕金森病自主神经症状 [9] 。? 病案举例: 张某, 男, 69 岁, 2014 年 8 月 25 日初诊。四肢震颤 8 年, 曾在当地医院诊为帕金森病, 服 用美多芭 (通用名: 多巴丝肼片) 0.25g、 tid, 吡贝地尔 缓释片 0.25g、 tid, 症状仍时有波动。现症见四肢不自 主震颤、 以双上肢明显, 情绪急躁时震颤加重, 精神不 振, 反应迟钝, 头晕耳鸣, 腰酸乏力, 纳可, 寐差, 大便 秘结, 小便频数, 舌质黯苔少, 脉细数。西医诊断为帕 金森病。中医诊断为颤证, 属肝肾阴虚证, 治宜补益 肝肾、 滋阴熄风, 方用六味地黄汤加减。药用: 熟地黄 20g, 山药 15g, 山茱萸 10g, 茯苓 30g, 泽泻 15g, 当归 20g, 川芎 20g, 枸杞子 10g, 白芍 10g, 牡丹皮 15g, 生 龙骨、 生牡蛎各 15g, 夜交藤 30g, 珍珠母 15g, 五味子 10g, 僵蚕 10g。诸药药性较平, 可长期服用。上方加 减治疗半年余, 各症减轻, 震颤显著减少, 多巴丝肼和 吡贝地尔缓释片用量减少, 生活质量明显改善。

2 气血亏虚

年老久病, 脾胃虚弱, 气血生化乏源, 气血亏虚, 血虚生风, 虚风扰络。本型多见神呆懒言, 面色少华, 肢体震颤, 程度较重, 项背及肢体强直, 行动迟缓, 行 走不稳, 动则气短乏力, 头晕眼花, 自汗, 动则尤甚, 心 悸健忘, 皮脂外溢或口角流涎, 舌质胖, 边有齿痕, 舌 质暗淡, 舌苔薄白或白腻, 脉细无力或沉细。治宜益 气养血、 熄风止颤, 方用四物汤加减治疗。周绍华教 授常用四物汤辨治治疗 PD, 疗效确切 [10] 。 病案举例: 朱某, 男, 66 岁, 2014 年 1 月 15 日初 诊。因 “右侧上下肢活动不灵活, 偶有震颤 3 年” 诊治, 曾在某医院诊断为帕金森病, 给予美多巴 (半片, 每天 3 次) 服用后, 症状缓解不明显, 患者不愿意加量使用 美多巴, 故求治于中医。现症见: 右侧肢体酸软乏力, 活动不灵活, 纳差, 神疲乏力, 纳差, 口角流涎, 易疲 倦, 舌淡胖, 脉沉细。西医诊断为帕金森病。中医诊 断为颤证, 证属气血亏虚, 治宜益气养血、 熄风止颤为 法, 方用四物汤加减。药用: 熟地黄 20g, 当归 20g, 党 参 20g, 黄芪 30g, 川芎 10g, 白芍 15g, 半夏 10g, 陈皮 10g, 天麻 10g, 僵蚕 10g, 全蝎 3g, 珍珠母 30g, 炙甘草 10g。以上方加减服 20 剂后, 肢体酸软乏力、 纳差、 口 角流涎明显好转, 仍有轻微震颤。后继续中药治疗, 病情稳定。

3 痰热动风证

《丹溪心法 ·中风》云: “?湿土生痰, 痰生热, 热生 风” 。五志过极, 木火太盛, 木克脾土, 脾失健运, 痰浊 内生, 郁久化热, 风火挟痰热阻滞经络, 引动肝风, 导 致震颤。证见神呆懒动, 形体稍胖, 头胸前倾, 头或肢 体震颤尚能自制, 活动缓慢, 胸脘痞满, 口干或多汗, 头晕或头沉, 咯痰色黄, 纳呆, 夜眠多梦, 小便短赤, 大 便秘结, 舌质红或暗红, 舌苔黄或黄腻, 脉象细数或弦 滑。治宜清化痰热、 平肝熄风, 方以导痰汤合天麻钩 藤饮加减。王颖报道临证以导痰汤加减治疗帕金森 病疗效满意 [11] 。? 病案举例: 王某, 女, 72岁, 2014年5月12日初诊。 患者爱人代诉病情: 患者头颤、 手抖 3 年余。3 年前开 始手抖, 头颤, 语言不流利, 行走不稳, 经某三甲医院 神经科诊为帕金森病, 用西药治疗, 病情时轻时重, 近 1 年来病情加重, 头颤明显, 手抖不停, 麻木重着, 持 物困难, 语言不清, 头晕头沉, 口苦口粘, 纳呆, 夜眠多 梦, 大便秘结, 3 ~ 5 日一解, 夜尿频数, 舌黄腻, 脉弦 滑。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证, 证属痰 热动风型, 治宜清热化痰、 平肝熄风, 方以导痰汤合天 麻钩藤饮加减加减。药用: 法半夏 10g, 陈皮 10g, 胆 南星 10g, 枳实 15g, 天麻 20g, 钩藤 15g, 栀子 10g, 黄 芩 10g, 生石决明 30g, 川牛膝 15g, 茯苓 20g, 生地黄 15g, 白芍 15g, 生甘草 6g, 全蝎 10g。以上方加减治疗 1 月后, 患者症状明显好转, 自行减少美多巴用量, 病 情无明显加重。

4 气滞血瘀

肝郁日久不舒, 脉络不和, 血行不畅, 瘀血内停, 挟 痰阻滞脉络, 气滞血瘀, 经脉失养, 证见肢体震颤, 麻 木不仁, 僵直刺痛, 头晕, 急躁易怒, 纳差口干, 夜寐欠 佳, 二便尚调, 舌紫暗或见瘀斑, 苔薄腻, 脉涩。治宜行 气活血、 通络止颤, 常用方剂血府逐瘀汤加减。江海林 等 [12] 应用活血化瘀法治疗帕金森病, 效果显著。 病案举例: 刘某, 男, 71 岁, 于 2014 年 8 月初诊。 主诉: 双手不自主颤抖 10 年余, 伴全身僵硬感 5 年余。 现病史: 患者 10 年前无明显原因出现双手抖动, 伴头 昏头晕, 双下肢乏力行走困难, 全身僵硬感明显。曾 在多家医院就诊, 诊断为帕金森病, 曾口服美多巴、 安 坦、 金刚烷胺等治疗, 效果不明显。现症见: 双手不自 主颤抖, 四肢麻木, 全身僵硬, 头晕目眩, 口干纳差, 舌 暗苔白, 脉涩。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤 证, 证属气滞血瘀, 治以活血化瘀、 熄风通络, 方用血 府逐瘀汤加减。药用: 当归 20g, 川芎 15g, 桃仁 10g, 红花 10g, 川牛膝 15g, 赤芍 15g, 枳壳 10g, 柴胡 10g, 生地黄 20g, 香附 10g, 郁金 10g, 僵蚕 15g, 全蝎 3g。2 周后患者复诊觉行走明显改善, 其后长期维持原方。 随访半年余病情无明显加重。

体  会

老年颤证 (帕金森病)属难治性疾病, 病程缠绵, 病机复杂, 临证以 “急则治其标, 缓则治其本” 的原则进行辨证论治。治疗过程中, 变证较多, 相互兼夹, 须 采取相应的治疗措施, 灵活辨证, 不必受证型治法的 限制。李师治疗老年颤证 (帕金森病) 强调辨证论治, 遣方用药疗效显著, 在辨证论治的基础上选取验案, 一方面推广名老中医的临床经验, 另一方面说明辨证 论治在临床治疗中的重要性, 这些经验为老年颤证 (帕金森病)的治疗提供思路, 遣方用药疗效显著, 值 得学习推广。

参考文献

[1] ? 陶呈祥 . 中医老年颤证诊断和疗效评定标准 [J]. 北京中医学院 学报, 1992, 15(4) : 39-41.

[2] ? 闫蕊, 王亚丽 . 帕金森病的中医辨证治疗 [J]. 吉林中医药, 2012, 32(12) : 1218-1219.

[3] ? 刘方 . 周文泉治疗帕金森病经验 [J]. 世界中医药, 2011, 6(2) : 116-117.

[4] ? 程为平, 宣威, 张洋, 等 .?帕金森病中医病机及治法的探讨 [J]. 中医药学报, 2008, 36(5) : 46-47.

[5] ? 谢康, 王河宝, 叶春林, 等 . 帕金森病中医病因病机及治疗进展 [J]. 江西中医学院学报 .?2011, 23(5) : 93-95.

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