血瘀或瘀血理论是中医理论重要的组成部分， 从70年代开始， 不少学者将血瘀或瘀血理论与现代 疾病结合起来， 血瘀理论得到新的发展， 微观辨证 的发展使活血化瘀法应用范围也大大扩展， 但人们 也逐渐认识活血化瘀法的应用并未获得预期的治疗 效果， 为了更好地理解与运用血瘀理论， 有必要对 “血瘀” 与 “瘀血” 这两个概念进行深入研究。
瘀血、血瘀的关系
关于血瘀与瘀血概念内涵， 目前有这样几种观 点： ①瘀血与血瘀一致， 二者为表述差异。 《中医大 辞典》解释 “瘀血” 为 “血液瘀滞体内， 包括溢出经 脉外而积存于组织间隙的， 或因血液运行受阻而滞 留于经脉内以及瘀积于脏腑器官” 。 “血瘀” 为 “病 证名。 血液瘀滞的各种病证……详瘀血条” [1] 。 此处 认为瘀血和血瘀可相互解释， 二者一致。 ②瘀血为 病因， 血瘀为病机。 古称血液运行迟缓， 流行不畅为 血郁， 血液瘀结停滞成积为血瘀。 今统称血瘀， 不予 严格区分……瘀血是血瘀病变的病理产物， 但是， 在 瘀血形成之后， 又能阻滞脉道成为血瘀病变的形成 原因” （ 《中医药常用名词术语辞典》 ） [2] 。 此部辞典 对瘀血与血瘀的逻辑关系进行了阐述。 指出瘀血是 血瘀的病理产物， 瘀血又可成为血瘀成因。 ③瘀血分 广义、 狭义。 狭义瘀血指血瘀， 广义瘀血包含血瘀。 此观点认为狭义的瘀血 （血瘀）是指积血、 留血、 恶 血、 蓄血、 干血、 死血、 败血， 血液运行不畅而停滞。 广义的瘀血包括了狭义的瘀血， 更泛指由于痰浊、 食滞、 瘟疫、 暑热、 寒湿、 情志刺激等因素导致血液流 行不畅， 或积于脉内， 或溢于脉外， 或形成血栓， 以 及性质、 成分发生改变者。 因瘀血而出现的一系列临 床证候群称为血瘀证 [3-4] 。 ④血瘀与瘀血内涵不同， 二者有异。 此观点认为瘀血的产生是血瘀日久， 凝滞 瘀结而成。 血瘀证在一定条件下是瘀血证的先期病 变， 血瘀证可演变发展为瘀血证。 血瘀证较瘀血证 轻浅， 而瘀血证则较血瘀证深重 [5] 。 什么是 “瘀” ？ “瘀” 字最早出于《楚辞》 “形销 铄而瘀伤” ， 《说文解字》曰： “瘀， 积血也” 。 从字 面来理解， 瘀血者为 “瘀之血” ， 血瘀者乃为 “血之 瘀” [6] 。 应该说， 血瘀和瘀血都为 “瘀” ， 它们代表了 瘀的两种不同状态， 分别代表着疾病在发生发展过 程中两种不同的病变程度， 两者之间有着病理改变 轻重不同的差异 [5] 。 从血瘀的形成看， 血瘀的形成主要有以下几个 方面： 气滞日久不能行血， 血运难行； 气虚推动无 力， 血行滞缓； 阴虚血少或邪热熬灼， 血液黏稠， 流 行不畅； 阳虚寒浸， 血液凝滞； 以及外伤溢血内留， 滞而为瘀等。 因而， 可以说血行滞缓和血液黏稠时为 血瘀， 若病情进一步发展， 血瘀日久， 血行滞缓和血 液黏稠发展为凝滞瘀结而不散， 成为凝血、 死血， 便 是 “瘀血” 。 血瘀是气滞、 气虚、 阴虚、 阳虚以及外伤 所致的血运失常， 血行滞缓， 但尚未到凝滞不动的程 度， 是瘀血的前期状态。 而瘀血是凝滞不动之血， 是 “静止之血” ， 以及由瘀血内阻所致的组织的变性、 积聚、 成块等。 清代名医王清任曰： “血受寒则凝结 成块， 血受热则煎熬成块” ， 其中 “块” 就是所说的 “瘀血” 。 据此， 笔者提出血瘀是瘀血的 “液相” ， 瘀 血是血瘀的 “固相” 。 血瘀是 “瘀” 相对较轻的状态， 瘀血是 “瘀” 较严重的状态。 血瘀与瘀血是不同的概 念， 两者不可混为一谈。 血瘀进一步发展可致瘀血， 瘀血内阻， 致肿、 致痛、 致积聚肿块、 致肌肤麻木不 仁， 反过来， 瘀血内阻又可影响气血津液运行， 致气 滞血瘀， 湿聚痰生， 互相影响， 互为因果。
从瘀血和血瘀二者的临床关系而言， 血瘀不一 定产生瘀血， 但瘀血一定由血瘀发展而来。 血瘀日 久， 或血瘀形成， 治疗不当， 血液滞缓和血液黏稠进 一步加剧， 血液凝滞不行， 便成为瘀血。 瘀血的形成 反过来影响血液运行， 致血行缓慢， 致血瘀。 瘀血和 血瘀二者相互影响， 可同时存在。
血瘀证、瘀血证的临床表现
由血瘀所致的病证称为血瘀证， 由瘀血所致的 病证便是瘀血证。 因血瘀与瘀血关系密切， 因而瘀 血证与血瘀证在临床中也不能截然分开， 但二者有 轻重之别， 瘀血的产生是血瘀日久， 凝滞瘀结而成， 因而可以认为血瘀证在一定条件下是瘀血证的先期 病变， 如果得不到及时或恰当冶疗， 血瘀证便可演变 发展为瘀血证。 血瘀证较瘀血证轻浅， 而瘀血证则 较血瘀证深重 [5] 。
血瘀证的临床表现
血瘀证的临床表现与瘀血证的临床表现有相 似之处， 临床上以舌暗、 有瘀点或瘀斑、 舌下静脉曲 张、 唇痿舌青、 口燥但欲漱水不欲咽、 疼痛夜甚或 痛处不移、 脉微大来迟或涩等为表现特征， 但血瘀 证无有形之积的形成。 根据目前的实验研究进展， 血瘀证微观改变可见血液流变学改变、 微循环障 碍， 血液呈 “浓” “黏” “凝” “聚” 状态， 血管损伤， 血管内皮细胞改变、 动脉粥样硬化形成以及炎性反 应等。 有的可见神经、 内分泌、 免疫调节等方面的 紊乱 [7] 。
瘀血证的临床表现
血瘀日久， 血行滞缓和血液黏稠发展为凝滞瘀 结而不散， 成为凝血、 死血， 或各种外伤损伤肌肤和 内脏， 使离经之血积存体内， 均为瘀血。 古文献中很 多关于血运失常的描述， 都属于瘀血范畴。 如《黄帝 内经》 中血凝泣、 恶血、 留血、 凝血、 着血、 石瘕等名； 《伤寒杂病论》中瘀血、 血结、 干血、 疟母等； 《千金 要方》中血瘕、 黑血； 《诸病源候论》中结血； 《校注 妇人良方》中积聚、 瘕； 《证治准绳》中污血； 《血证 论》中败血、 旧血、 离经之血、 紫血； 《儒门事亲》中 瘀症； 《名医别录》中老血； 《温热论》中宿血； 《医 宗必读》 中死血等 [3] 。
瘀血内阻， 临床可表现为疼痛如针刺， 痛有定 处， 拒按， 夜间尤甚； 肿块在体表者， 色呈青紫， 在腹 内者， 坚硬按之不移， 称为癥积； 出血反复不止， 色 泽紫暗， 中夹血块， 或大便色黑如柏油； 面色黧黑， 肌肤甲错， 口唇爪甲紫暗， 或肌肤紫斑、 蛛丝红缕， 或腹部青筋外露， 或下肢青筋胀痛； 妇女经少紫暗成 块， 或闭经； 舌紫暗， 或见瘀斑瘀点， 脉细涩或结代 等。 以局部刺痛， 痛处固定不移， 积肿块， 或见肌肤 青紫、 瘀斑、 硬结等有形之征为特点。 当然， 不同的 疾病瘀血的临床表现可有不同， 比如冠心病、 缺血 性中风、 血栓闭塞性脉管炎等病证， 瘀血的表现为血 栓， 血管堵塞、 梗塞、 阻塞。 肝硬化中瘀血表现为痞 块、 色苍黄、 腹筋起， 上消化道出血瘀血则表现为吐 血、 柏油样便等。
在微观变化上， 血瘀证与瘀血证的微观变化基本相似， 可见血流变改变、 微循环障碍、 血管内皮损伤 等， 除此之外， 瘀血证可有进一步发展， 可见有形之肿 块或败血等病理特征。 研究发现， 血瘀证与颈动脉粥 样硬化斑块有关联性 [8] 。 颈动脉粥样硬化患者出现血 瘀证的可能性增高， 而血瘀证患者也更容易发生颈动 脉粥样硬化 [9] 。 颈动脉粥样硬化的形成与血脂升高、 血小板黏附聚集增加及血栓形成密切相关， 颈动脉 粥样硬化属于瘀血范畴 [10] 。 在颈动脉粥样硬化的形成 中， 血小板聚集、 血栓形成过程为血瘀， 而颈动脉粥 样硬化斑块的形成便可视为结为瘀血。
血瘀证病情较轻， 属于器质性病变早期。 经适 当治疗， 可血行瘀散， 病情可逆性强。 瘀血证病情较 重， 多属于器质性病变期或危重期， 治疗颇费时日。 血瘀证较轻浅， 而瘀血证较深重。 血瘀是瘀血 的液相， 瘀血是血瘀的固相， 血瘀进一步发展则形成 瘀血。 二者临床表现的共同点是都可见舌暗、 有瘀点 或瘀斑、 舌下静脉曲张、 唇痿舌青、 口燥但欲漱水不 欲咽、 疼痛夜甚或痛处不移、 脉微大来迟或涩等临 床表现， 但瘀血证可见有形之肿块或败血死血， 血瘀 证尚未形成有形肿块或死血败血， 二者有病情轻重 差异。
血瘀证与瘀血证的治疗
血瘀与瘀血有不同的概念内涵， 血瘀证与瘀血 证在病变程度上有轻重差异， 因此， 治则治法亦不 同。 血瘀证宜活血， 瘀血证宜化瘀。
活血化瘀是针对血瘀证与瘀血证而设的治疗法 则， 同样也具有不同的概念和涵义。 活血以流通血 运为目的， 化瘀以祛瘀散结为目的， 前者用于瘀未成 之前， 后者用于瘀成之后。 血瘀证血行滞缓， 尚未形 成有形之积， 病情较轻浅， 使用活血药物可使血行滞 缓恢复正常的血运状态； 瘀血证由血瘀证日久发展 而成， 为有形之积， 病情较深重， 治疗瘀血应在活血 的基础上应用祛瘀破血的药物， 使凝滞瘀结的积血 消散， 恢复血运常态。
陈可冀将活血化瘀药物分为3类： 和血、 活血、 破血类药物。 和血类药物有当归、 牡丹皮、 丹参、 生 地黄、 赤芍药和鸡血藤， 养血、 调和血脉； 活血类有 川芎、 蒲黄、 红花、 刘寄奴、 五灵脂、 郁金、 三七、 穿 山甲、 姜黄、 益母草、 泽兰、 苏木、 海风藤、 一枝蒿、 牛膝、 马鞭草、 延胡索、 鬼箭羽、 紫葳和王不留行， 活 血、 行血通瘀； 破血类有大黄、 水蛭、 虻虫、 蛴螬、 自 然铜、 三棱、 莪术、 乳香、 没药、 血竭和桃仁， 破血消 瘀， 作用峻猛 [11] 。 血瘀证期可选用和血类或活血类药 物， 瘀血证期可选用破血类药物， 使瘀祛血行。 有的 药物本身就具有活血与祛瘀作用， 如当归、 丹参、 赤 芍、 大黄等品， 则属 “少用能活血， 多用可化瘀” 的药 物， 临证可灵活施用。 陈可冀活血化瘀药物的分类， 一方面是适应不同疾病的需要， 另一方面正好印证 了活血化瘀由轻到重的过程。
血瘀证以和血活血为主， 可根据病情， 适当配伍 其他药物以益气活血， 或温经活血， 或通窍活血， 或 行气活血以增加活血之效； 瘀血证以祛瘀为要， 在活 血法的基础上增以祛瘀破血之法。 此外， 根据气血 关系， 气行则血行， 因此， 不论是使用活血法还是化 瘀法， 都应注意调理气机。
血瘀是瘀血的液相， 瘀血是血瘀的固相。 血瘀 证较轻， 病情可逆； 瘀血证较重， 病情较重， 分清血 瘀证和瘀血证的轻重程度， 对判断病程阶段、 病情 轻重、 指导临床精确用药具有指导意义。
参 考 文 献
[1] 李经纬,余瀛鳌,区永欣,等.中医大辞典.北京:人民卫生出版社, 2006:1857,662
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