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辨治支气管哮喘病案举隅

  支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症,临床以呼吸急促、喉中哮鸣有声、胸闷、咳嗽等症状为特征,本病反复发作,病情缠绵难愈,是一种严重危害患者健康的呼吸系统常见病、多发病。

  支气管哮喘属中医“哮病”范畴,《内经》称之为“喘鸣”,汉代张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤目前仍是治疗哮喘的常用方剂。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》篇中将其归为痰饮之一的伏饮范畴,指出“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮”。直至元代,朱丹溪才首创哮喘之名。

  病机  肺肾气虚为本  痰瘀阻滞为标

  本病的发生主要由于宿痰伏肺,加之外感、饮食、情志、劳倦等诱因引触,以致痰阻气道,肺失宣肃,气道痉挛所致。痰是哮喘发作的主要病因。元代朱震亨所著《丹溪心法》载有:“哮喘专主于痰。”明代医家秦景明撰《症因脉治》亦曾记载:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,遇有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束表,则哮喘之病作矣。”此外,哮喘多与患者特异性体质相关,每因吸入螨虫、油漆、花粉等异物或进食海腥发物等触发,宿痰是形成本病的病理基础。究其痰的形成,是脏腑功能失调的病理产物,与肺、脾、肾三脏功能失调关系密切。肺主气,司呼吸,通调水道,为水之上源,若空气不洁,风、寒、燥、湿、热等六淫之邪侵袭,导致肺失宣肃,水道不通,聚湿生痰;脾主散津,运化水湿,若饮食不节,损伤脾胃,津液代谢失常,则酿湿成痰;肾主水,司二便,若先天不足,肾气素虚,或后天失养,肾气渐耗,均可导致津液气化失常,痰湿停聚。以上三脏功能失常,既是宿痰产生的原因,也是宿痰耗伤的结果。

  支气管哮喘为反复发作性疾病,病情常迁延难愈,杨牧祥教授认为,本病迁延日久,肺肾气虚,运血无力,或痰湿瘀阻,气机不畅,皆可导致气血瘀滞,形成本虚标实,正虚邪恋,痰湿气血错杂或互结,错综复杂的病理过程,这也是支气管哮喘难治的重要因素。患者可见喘促日久,气怯声低,动则喘甚,气不得续,喉中哮鸣,自汗畏风等症;本病迁延日久,肺肾气虚,血运无力,或痰湿瘀阻,气机不畅,皆可导致气血瘀滞,则舌淡暗或见瘀斑、脉细涩等征象。

  综上可见,支气管哮喘虽与慢性支气管炎有别,但其病机均以肺肾气虚为病之本,痰瘀阻滞为病之标。病成之后,本虚标实相互作用形成恶性循环,病情缠绵,最终形成慢性病理损害。

  辨治  标本兼顾  活血化瘀贯穿始终

  针对支气管哮喘具有虚实夹杂、气血同病、本虚标实的病机特点,杨牧祥确立了“扶正祛邪,标本兼顾,活血化瘀贯穿始终”的治疗原则。由于气为血帅,血为气母,气行则血行,气虚或气滞皆可导致血瘀。本病存在气血运行失常,互为因果的病理过程,因此他主张遵循气血相关理论,故须气血同治,将补气活血化瘀法贯穿于支气管哮喘治疗的始终,采用补气活血祛瘀、化痰止咳平喘为主要治法,以经验方咳喘宁方加减治疗。

  方药组成:炙麻黄10克,炒杏仁10克,炙紫菀10克,款冬花10克,炙百部15克,丹参15克,桃仁10克,地龙10克,炙黄芪15克,太子参15克,五味子10克,淫羊藿10克。

  方解:炙麻黄开宣肺气,杏仁降气平喘,二药相合,一升一降,共为宣降肺气,止咳平喘要药;炙紫菀与款冬花均可润肺降气,化痰止咳。炙紫菀长于化痰,款冬花功擅止咳,故二药常相须为用,而为化痰止咳的良药。五味子敛肺滋肾,适用于咳喘日久。百部润肺降逆止咳,地龙咸寒入肺,通经活络,止咳平喘。炙黄芪、太子参补益脾肺之气,养阴生津,提高机体免疫力,以复肺脏宣肃之功。桃仁活血化瘀,可祛肺络瘀血,止咳平喘。丹参功擅活血祛瘀,改善肺的宣肃功能,淫羊藿补肾纳气,以利肺气之肃降。诸药合用,标本兼治,共奏补气活血祛瘀、化痰止咳平喘之功效。实验研究结果表明:咳喘宁方可显著改善支气管哮喘大鼠气道病理形态学表现,并具有调节细胞因子,减少炎性介质分泌,促进嗜酸粒细胞凋亡,改善气道炎症,抑制气道重塑的作用。

  针对支气管哮喘反复发作形成的本虚标实的病理过程,杨牧祥指出肺肾气虚、脏腑功能减退为病本,寒、热、痰、瘀乃标实、标急之因,一般情况下,缓解期多呈本虚而缓,急性发作期多呈标实而急,标本之间常互为因果而加重病情,故临证须标本兼顾,遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,根据标本缓急孰之轻重,权衡施治的攻补之度。缓解期侧重补虚,施以化痰止咳平喘,兼补气活血化瘀之法,急性发作期重在祛邪,施以化痰止咳平喘,兼清热、散寒、理气活血之法,每可获效。

  加减运用:若哮喘急性期,症见呼吸急促,喉中哮鸣有声,形寒肢冷,面色晦滞,证属寒哮者,酌加射干10克,细辛3克,干姜10克,温肺散寒;症见呼吸气粗,哮鸣如吼,痰黄质稠,咳吐不利,证属热哮,酌加黄芩10克,浙贝母15克,炙桑白皮15克,清热宣肺;若痰涎壅盛,气喘不得卧,动则喘甚,证属上盛下虚,肾不纳气者,酌加紫苏子10克,蛤蚧3克(研末服)、胡桃肉15克,沉香3克,补肾纳气,化痰平喘;若哮证发作期寒热均不显著,以痰涎壅盛为主,症见胸闷喘咳,咳痰色白量多,舌苔厚腻者,酌加紫苏子10克,莱菔子10克;若哮喘缓解期,症见自汗恶风,易于感冒,证属肺气虚甚者,应重用太子参30克,炙黄芪30克,酌加炒白术15克,防风6克,补肺固表;症见食少倦怠,大便溏薄,证属脾气虚甚者,酌加炒白术15克,茯苓15克,炒山药15克,炒扁豆10克,炒薏苡仁15克,以增强健脾之力。

  病案举隅

  孙某,男,58岁,已婚,农民,2009年2月13日初诊。

  患者患间断性哮喘10余年,加重2月余。每遇冬季或寒冷发作,2月前因受寒而诱发哮喘,呼吸急促,动则尤甚,喉中痰鸣,胸膈满闷,咳痰稀白,气短乏力,腰膝酸软,大便溏薄,每日两三次,舌淡暗,苔白滑腻,脉细滑。体格检查:呼吸音粗糙,在肺底可闻及哮鸣音,未闻及湿性罗音。血常规:白细胞:6.8×109/L,中性粒细胞:74%,淋巴细胞:20%,嗜酸性粒细胞:3.5%。过敏原检查示螨虫、粉尘、花粉、鱼肉均为阳性。

  西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:冷哮(发作期),证属风寒束肺,痰阻血瘀,脾肾气虚。治以温肺散寒,化痰祛瘀,止咳平喘,补肾纳气。

  方药:自拟咳喘宁方加减。炙麻黄10克,炒杏仁10克,炙紫菀10克,款冬花10克,桃仁10克,地龙10克,炙黄芪30克,五味子10克,补骨脂10克,丹参15克,炙百部15克,清半夏10克,细辛3克,射干10克,莱菔子10克,紫苏子10克,白芥子10克,白前10克。共14剂,每日1剂,水煎服,分早晚饭后两小时温服。嘱患者忌食生冷油腻,慎起居,避风寒。

  二诊:2009年2月27日,药后喘息、喉中痰鸣、咳痰诸症递减,大便溏薄,每日一两次,舌淡红而暗,苔白稍腻,脉弦细。前方加炒山药15克,炒扁豆15克,炒薏苡仁15克,继服14剂,煎服法同前。

  三诊:2009年3月13日,药后咳喘、痰鸣渐平,大便成形,每日一次,偶见两次,舌淡红,苔薄白,脉稍弦。体格检查:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。血常规:白细胞:5.3×109/L,中性粒细胞:78%,淋巴细胞:22%,嗜酸性粒细胞:0.5%。以桂龙咳喘宁胶囊善后,一年后随访未复发。

  按  该患者为病日久,脾肾两虚,气不化津,痰浊壅聚,内伏于肺,不慎感寒,相互搏结,阻塞气道,肺失宣肃,诱发哮病,呼吸急促,喉中痰鸣,胸膈满闷,咳痰稀白;气短乏力,腰膝酸软,便溏,为脾肾两虚之征;舌淡暗,苔白腻,脉细滑为痰阻血瘀之象。患者素有脾肾亏虚,痰阻血瘀,外感风寒,发为寒哮,证属本虚标实,虚实错杂,治以温肺散寒,化痰祛瘀,止咳平喘,补肾纳气。因此以咳喘宁方加减。考虑有外邪不易过补,因此减太子参,并加细辛温肺散寒;加射干化痰利咽;清半夏、莱菔子、紫苏子、白芥子,燥湿化痰,降气平喘。二诊喘息递减,但脾虚仍在,故以炒山药、炒扁豆、炒薏苡仁健脾益气,培土生金,以祛“生痰之源”。经治疗月余而愈。

  支气管哮喘患者多有过敏史,部分患者可伴有过敏性鼻炎或特异性皮炎,常见的过敏原包括:粉尘、油漆、动物皮毛、花粉、螨虫、霉菌等,某些食物,如牛奶、花生、海鲜等,以及某些药物等。因此过敏原检测成为必要检查项目之一,因此本病患者因避免接触这些致敏源。

  另外,适度运动锻炼,增强体质,也是提高机体抗敏感的有效方法。

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