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对于久病咳喘的治疗

  《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”若总论咳之病因,其原有二:一是自外而入者,二是由内而生者。然不论其因为何,治疗咳喘,一般从气分考虑者为多,以顺气消痰为常法,但久病咳喘者,此法却常失其效,究其原因为何?笔者以为久病咳喘者,除有外风触动内饮之因,还有痰瘀互结。故辨治久病咳喘者,实应从痰瘀入手,捣其窠巢,方收其功。

  对于痰瘀同病,早在《内经》就有“四乌贼骨一芦茹丸”一方,以乌贼骨化痰软坚,茜草活血通瘀,可谓痰瘀同治的源矢。《金匮要略》指出“血不利则为水”,及朱丹溪时则指出“痰夹瘀血,遂成窠巢”。而延及后世,唐容川在论“血证内伤肺胀之法”之时则进一步指出“丹溪云,此证多系痰夹瘀血,……用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁治之。丹溪论此,询中病情,盖失血之家所以有痰,皆血分之火,所结而成。然使无瘀血,则痰气有消溶之地。”唐容川有自己独到的见解,他在《血证论》说:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”张景岳也说:“痰指人之津液,无非水谷所化,化失其正,则脏腑病,津液败而血气即成痰水。”此中之论,均为痰瘀同病及其治疗起到了列旗树帜的作用。

  痰瘀同病是以津血同源为其生理基础的,《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”津血同为水谷精微所化生,生理上可相互转化,病理上也可相互影响。具体而言,由痰致瘀,多为痰阻经络,血脉不畅,通行不利则为痰,或由痰滞气机,血行不畅而瘀;而瘀也可致痰,一为瘀阻血脉,“脉道不通”,三焦不得输布,津液凝聚而为痰,一为瘀血久停,阻遏津液“入心化赤”,聚而成痰浊,从而导致痰瘀同病。综上所述,痰瘀虽不同属于一物,但二者同出一源,相互影响,常同病共存,故而在临床上,痰瘀共治,往往较单治一方,收功迅捷。

  在久病咳喘患者当中,除有外风触动内饮之因,还有痰瘀互结之情。外邪袭于肺络,肺失宣肃,气机不畅,引动内饮,转触窠巢之痰瘀,势必咳喘不得息。久咳久喘者,肺部多有痰瘀为患,若仅从气分论治,则难达佳效,故应以治痰为先,治痰则可以使痰瘀分消,辅以活血则可以使气血循归常道。所以在理气祛痰方中加入活血和血之品,常可提高疗效。另外,在痰阻肺络的情况下,单用行气祛痰之品,则势单力孤,若佐以活血药,则血活气运,再配以宣肺之品,则气血畅行,肺气宣达,咳喘安存?

  对于久病咳喘的治疗,《金匮要略》在“病痰饮者,当以温药和之”的原则下列苓桂术甘汤、小青龙汤等,其用药如苓桂、桂夏等亦是痰瘀同治的体现。后世诸多医家则又确立许多名方,如紫芝丸、清气化痰丸、滚痰丸等。笔者以为治疗久病咳喘,当首推《备急千金要方》中的“苏子降气汤”,是方皆知为治疗上实下虚之喘咳证首选,然鲜有知其为痰瘀同病咳喘之要方。当归配苏子,是苏子降气汤之主要配伍。当归活血和血,苏子降气消痰,二者配伍,一走血,一走气,气血双调,降气化痰以行血畅气道,行血气以助化痰涎,对于咳喘日久、痰瘀蕴肺者,颇多效验。

  典型病例:李某,女,43岁,农民。初诊2013年1月20日。自诉每年秋冬发病已近十年,痰涎壅盛,咳喘短气,深夜时偶感胸闷即一阵呛咳,偶腰酸,寐差多梦,饮食乏味,月经尚属正常,二便可,时今秋发病至今已近3月。诊其舌边瘀点伴齿痕,舌苔水滑,脉象弦滑。

  处方:苏子15克,当归12克,半夏10克,前胡10克,厚朴12克,瓜蒌15克,生龙牡各20克(先煎),赤芍10克,焦神曲10克,怀牛膝12克,炙甘草6克。七剂,水煎服,每日1剂。

  二诊:1月28日,咳嗽大减,他症亦不显,嘱依初诊方再进七剂,巩固疗效。

  三诊:2月7号,诸症皆平,嘱其常服补中益气丸和金匮肾气丸以调理巩固。

  按:患者辨证为久病痰瘀咳嗽,时日既久,但尚无他症丛生,所以采用苏子降气汤原方加减化裁,因有寐差多梦,故加生龙牡以滋阴潜阳,另外张锡纯曾盛赞生龙牡为“化痰神品”,在此处也可加强化窠巢之痰之功;舌边瘀点,辨为瘀血,加赤芍以活血化瘀,配合当归更有养血益肺之效;焦神曲在此健脾,取培土生金之意;怀牛膝意在填精益肾,纳气归元。因病程较久,容易反复,故应注意病情好转后的调理,予补中益气丸和金匮肾气丸,安奠先后二天,改善体质。

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