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刘怀珍论治2型糖尿病合并抑郁症经验

2型糖尿病(type 2diabetes mellitus,T2DM)是以血糖升高为主要特征的代谢性疾病。由于该病临床症状不显著,起病具有隐匿性,多数因体检或其他疾病就诊时发现。T2DM发病机制主要是胰岛素分泌相对不足、胰岛素抵抗使糖类、脂肪、蛋白质三大营养物质发生代谢紊乱。抑郁症是一种情感障碍疾病,主要表现为情绪低落,思维迟缓、记忆力下降、社交减少、沉默寡言、喜爱独处,同时伴有焦虑、睡眠障碍、性欲减退、疲乏等症状。抑郁症发病机制较为复杂,与多重内外因素有关。随着生活节奏的加快,糖尿病患者中伴有抑郁症的人数随之升高[1]。因此,T2DM合并抑郁症的早发现、早治疗十分重要。
 
刘怀珍主任为安徽省名中医,第3批全国中医优秀人才,师从国医大师徐经世,从事临床、教学及科研工作30余年,对T2DM合并抑郁症的治疗具有独特的临床经验。笔者有幸跟随刘怀珍主任临证学习,受益匪浅,现将其治疗T2DM合并抑郁症的临床经验总结如下。
 
1 对T2DM合并抑郁症的认识
1.1 对T2DM的认识
中医认为,阴虚燥热是消渴的基本病机,肺、胃、肾为其主要病变脏腑。消渴主要病因如下:(1)先天禀赋不足。肾为五脏阴阳之本,肾阴不足,虚热内生,上燔肺津则口渴多饮;中灼脾胃则消谷善饥;下扰肾气,固摄失司,水谷直下则多尿为甜。《灵枢·五变》言:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”(2)饮食不节。恣食肥甘,脾胃失健,运化失司,以致脾阴不足,胃热亢盛,消谷善饥,发为消渴。《明医指掌》言:“唯酒色是耽,嗜食辛辣厚味……故烦渴引饮……曰消渴”。《素问·通评虚实论》言:“消瘅……甘肥贵人,则高粱之疾也。”(3)情志不遂。情志失调,肝气不畅,郁而化火伤阴,肝肾同源,肝阴不足,以致肾阴不足,阴虚燥热,发为消渴。《灵枢·本脏》曰:“肝脆善病消瘅易伤。”(4)劳欲过度。肾精亏虚,肾阴不足,虚火内生,消灼阴津,发为消渴。《外台秘要》言:“房劳过度……下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”刘怀珍主任认为,脾肾亏虚是发为消渴的根本,肝郁是发为消渴的关键。《医学衷中参西录》言:“消渴一证……均起中焦而及上、下。”脾气亏虚,运化无力,痰湿内停,郁而化热,伤及脾阴,则津液化生不足,上承不及,肺失濡养,则口渴多饮;脾阴不足,累及胃阴,胃热亢盛,则消谷善饥;脾气亏虚,运化失司,水液下注,则多尿味甜。《太平圣惠方》言:“夫消渴之病……怒气在内……津液枯竭,故令口舌干燥也。”肝主疏泄恶抑郁,肝气郁结,郁久化火,上灼肺津,则口渴多饮;中灼胃津,则消谷善饥;下汲肾水,以致肾气亏虚,固摄无力,精微下注,则尿多味甘,发为消渴。
 
1.2 对抑郁症的认识
中医古籍中无抑郁症的病名,多见于“郁证”范畴。中医认为,郁证的病因病机主要为情志不遂、气机郁滞,病位涉及心、肝、脾。《丹溪心法》载:“气血冲和……一有怫郁,诸病生焉。”认为情志不畅、气血失和是导致郁证发生的重要因素,且抑郁症也是导致多种疾病原因之一。郁证可分为气、血、食、痰、湿、火六郁,以气郁为先,气行则郁行,气郁则化火,又可发为火郁;气郁日久,又可形成血郁;肝郁脾滞,水湿不化,又可导致湿郁、痰郁;脾失运化,饮食积滞,又可发为食郁。刘怀珍主任认为,脾虚肝郁、心失所养为郁证的主要病因病机。《灵枢·本神》言:“脾忧愁而不解则伤意者。”脾主意志为思,脾气亏虚,气血生化乏源,心脾两虚,出现失眠多梦、思维迟钝等症状。《医碥》曰:“郁则不舒,则皆肝木之病矣。”肝属木,主疏泄,喜条达,而恶抑郁,肝失疏泄,可导致郁证。《景岳全书》言:“情志之郁,则总由乎心。”情志不调,肝木乘脾,营血亏虚,心主神明,心失所养,则心神不宁。
 
2 从肝、脾论治T2DM合并抑郁症
《灵枢·五变》曰:“怒则气上逆……热则消肌肤,故为消瘅”。中医认为,情志不畅是消渴和郁证的共同致病因素,两者常相互影响、转化或同时发病[2]。现代医家对于T2DM合并抑郁症治疗也各有见解。曹振东等[3]发现T2DM合并抑郁症的病因可影响络中气血运行及津液输布,久病及肾,肾阳亏虚,气络不畅,以致血脉凝滞,痰瘀内停,拟益肾通络化瘀方(党参何首乌半夏、山药、当归、水蛭、土鳖虫、竹茹等)治疗,可降低患者血糖水平、改善抑郁症状,提高生活质量。周静等[4]认为肝火内郁、气滞血瘀、浊毒内蕴是T2DM合并抑郁症的关键,用柴胡白芍枳壳香附黄芩黄连、清半夏等中药可降低患者血糖水平,改善抑郁状态。周帆[5]以平胃散加减(苍术、厚朴、陈皮白术茯苓半夏薏苡仁、合欢皮等)治疗T2DM合并抑郁症取得了良好疗效。消渴合并郁证患者多见神疲乏力、四肢倦怠、食少纳呆、大便时干时稀等脾虚症状。《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾……见肝之病,不解实脾,唯治肝也。”刘怀珍主任认为,脾虚肝郁为T2DM合并抑郁症的主要病机。脾主运化“散精”于全身,脾气亏虚,上者津液无以上承于肺,中者津液不生,胃中阴亏,胃热亢盛,下者土不制水,水湿泛滥,脾失统摄,而成“脾虚致消,因病而郁”;肝主疏泄,调畅气机,情志不畅,肝气郁结,郁而化火,上刑肺金,中损胃津,下耗肾液,而成“肝郁致消,因病而郁”。临床上“肝郁致消,因病而郁”与“脾虚致消,因病而郁”相互影响,由此产生诸多变证。
 
3 治疗思路
刘怀珍主任认为,培土即健脾以制约肝木太过,又可补益正气使疾病好转,土虚木郁则湿不化,治疗宜健脾疏肝,化痰安神健脾分为2个部分,一是益脾气以恢复脾脏的功能,使水谷气血得以运化;二是益脾阴,脾气是脾之功能,脾阴是物质,二者相辅相成,阴阳得以平衡。疏肝以调气为主,兼以治血。《证治汇补》言:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”气滞不畅,郁而化火,熏肺灼胃,下耗肾水,阴虚津亏,脉络瘀滞,发为消渴。《血证论》言:“瘀血发渴者……则气为血阻不得上升……但祛下焦之瘀……而渴自止。”“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”,脾土不运,痰湿而生,临证可采用逍遥散合温胆汤(柴胡白芍当归茯苓白术、炙甘草荷叶半夏陈皮、枳实、竹茹)加减治疗消渴合并郁证患者。方中柴胡疏肝解郁,为君药。《神农本草经》言:“柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”当归白芍养血柔肝,半夏燥湿化痰、和降胃气,竹茹清热化痰除烦,茯苓利水渗湿、健脾安神白术健脾利湿,共为臣药。治痰当理气,故佐以枳实、陈皮陈皮行气滞、燥湿痰,既助枳实行气之力,又增半夏化痰之功。炙甘草益中气、缓肝急,荷叶升清阳、振脾气,助白术健脾,共为使药。诸药相伍,脾健肝疏,痰热得除,肝脾同治。肝郁气滞重者,加合欢皮、郁金香附枳壳以疏肝解郁;肝郁日久化火者,加生地黄丹皮栀子清热凉血;失眠轻者,加首乌藤、合欢皮、酸枣仁以养血安神失眠重者,用龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神;津伤者,加天花粉生津止渴;痰湿者,加法半夏苍术燥湿化痰;消谷善饥者,加生石膏清胃热;便秘者,加柏子仁润肠通便;夜尿多者,加益智仁固精缩尿;瘀血者,加桃仁红花地龙活血化瘀。
 
现代药理学研究表明,柴胡主要活性成分柴胡皂苷具有解热、镇静、抗炎、抗菌及抗肿瘤等作用[6]。柴胡还可提高血清中脑源性神经营养因子水平,发挥治疗抑郁症的作用[7]。白芍含有单萜及其糖苷类、三萜类、黄酮类、鞣质类等多种化学成分,具有抗炎、保肝、镇痛、养血等药理作用,芍药苷、芍药内酯苷也有明显的抗抑郁作用[8]。茯苓主要成分以脂肪酸类、多糖类、挥发油类等为主,具有护肝、增强免疫力、利尿消肿、降糖等作用[9]。
 
4 验案举隅
患者,女,58岁。因“发现血糖升高3年余”于2019年5月18日就诊。患者3年前体检时发现血糖偏高,空腹血糖8.2mmol/L,后多次监测血糖均超过正常值,确诊为T2DM,未服用药物治疗。刻下症:口干口渴,烦躁易怒,焦虑,伴头身困重,胁肋胀满,眠差,大便溏,小便数,舌胖嫩边有齿痕,苔白腻,舌底络脉呈暗红色,脉弦滑涩。空腹血糖8.4mmol/L,餐后2h血糖10.0~14.0mmol/L。西医诊断:T2DM。中医诊断:消渴,属脾虚肝郁、痰瘀内阻证。治法:健脾疏肝,化痰祛瘀。方拟逍遥散合温胆汤加减。处方:柴胡15g,白芍12g,当归12g,茯苓10g,白术20g,半夏12g,陈皮12g,枳实10g,竹茹10g,荷叶6g,桃仁15g,红花15g,地龙9g,龙骨30g,牡蛎30g,炙甘草6g。颗粒剂,7剂,每日1剂,用200mL温水冲服。西药予以盐酸二甲双胍肠溶胶囊(北京圣永制药有限公司,国药准字H20058567,0.5g/粒)口服,每次1粒,每日3次。嘱其畅情志,糖尿病饮食,坚持锻炼。
 
2019年5月26日二诊:患者自觉口干口渴,烦躁易怒,胁肋胀满,睡眠均较前好转,大便已成形,小便正常,空腹血糖6.8~7.8mmol/L,餐后2h血糖9.2~11.0mmol/L。上方地龙减为6g,加黄芪15g,山药12g,苍术15g,玄参12g,服法如前。西医治疗如前。
 
2019年6月12日三诊:患者无明显不适,空腹血糖5.8~6.6mmol/L,餐后2h血糖7.8~8.6mmol/L。监测肝肾功能无明显异常,嘱患者继服二诊方14剂以巩固疗效。西药盐酸二甲双胍肠溶胶囊口服改为每次1粒,每日2次。后未复诊,随访患者反馈空腹血糖5.6~6.4mmol/L,餐后2h血糖7.0~8.2mmol/L。
 
按语:刘怀珍主任认为脾虚肝郁证是消渴合并郁证的主要证型。一诊时在逍遥散合温胆汤的基础上加桃仁红花地龙活血祛瘀,通行周身;柴胡与龙骨、牡蛎合用以疏肝气,潜肝阳,安心神。二诊时加黄芪补脾,山药益肾,苍术健脾玄参滋肾。全方共奏健脾疏肝益肾、化痰祛瘀安神之功,临床效果显著。
 
5 小结
刘怀珍主任临证时强调观其脉证,随证治之,注重辨病与辨证紧密结合,将中医的整体观念与辨证论治灵活应用于临床,以求推陈出新,充分发挥中医治疗慢性病的优势,延缓病情进展,提高患者生活质量。
 
来源:中国民间疗法 作者:刘刚 刘怀珍
安徽中医药大学 安徽中医药大学第一附属医院

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