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一则冯世纶治癫痫的医案

张某,女45岁,2014年2月8日初诊。

主诉:发作性肢体拘挛、抽搐30余年,加重3个月。现症:近3月来癫痫每天发作7~8次,多于夜间发作,发作时上肢拘挛抽搐,左臂麻,伴有短暂意识不清(约20秒),自服苯妥英钠未能有效控制。伴有头晕阵作、心慌,下午5、6点时为著,无恶心,偶有盗汗,口中和,二便如常,眠差;月经逾期3月未至;舌淡红,边有齿痕,苔薄白润,脉滑。

辨证:太阳阳明太阴合病,辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散证。

组方:桂枝18克,炙甘草6克,生龙骨15克,生牡蛎15克,泽泻12克,猪苓10克,苍术10克,茯苓15克。7剂,水煎服,日1剂。

3月1日复诊:服药期间,癫痫发作次数明显减少,每晚发作1~2次,上周因事停诊1次,停药后发作4~5次。头晕、心慌减,无盗汗,月经至,量少,口中和,纳可,二便如常,舌淡红边有齿痕,脉细。

处方:上方增桂枝为25克。7剂,水煎服,日1剂。症状缓解。

按:桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”烧针伤津液,入里呈阳明而烦躁,龙骨牡蛎敛津液、镇静除烦,而主治在阳明。故冯世纶认为,本方证当属太阳阳明合病,治疗外邪内饮的躁烦惊悸。生龙牡虽清热之力小于石膏,但兼有收敛、安神作用;笔者临证中观察到,每当病人呈现太阳阳明合病,而阳明证不甚时,冯世纶常常选用,灵活运用于盗汗、或者神经精神症状的治疗。对于盗汗,后人多认为阴虚,但胡希恕认为,盗汗多源于里热,常常见于太阳阳明合病,此类案例,不胜枚举。

关于五苓散,病机为外邪里饮,饮郁化热,冯世纶认为其属于太阳太阴阳明合病,其中猪苓、茯苓、泽泻、白术(常以苍术代)诸利尿药,重在逐内饮;泽泻用量独重,取其甘寒,为方中主药,以解烦渴而主治在阳明;桂枝解外兼降气冲,使水饮不上犯而下行。主治脉浮有热、气逆上渴而小便不利者。

本案初诊辨证为太阳阳明太阴合病,气上冲者为太阳;头晕、抽搐、心悸、舌淡有齿痕苔白润、脉滑为饮邪内停,属太阴;盗汗多属太阴阳明合病。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条:“假令瘦人脐下有悸,吐痰涎而癫眩,此水也,五苓散主之。”“癫”即癫痫,故此癫痫为水饮所致。《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”可见癫眩、头晕、肢体抽搐可理解水气上冲,激动里饮,动及经脉。第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。”可见发汗过多导致血不足以养心故心悸,汗多出于上体部,上下体液剧烈失调,因致急剧的气上冲,不得不以手按之。故本病主要病机为饮邪内停,水气上冲,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散。其中重用桂枝,加强降冲逆,亦即桂枝加桂汤之意。

二诊增桂枝25克,以加大其降冲逆之功。

临床中,冯世纶反复强调,临床中“有是证,用是方;有是证,用是药”。比如,桂枝甘草龙骨牡蛎汤不必追求“因烧针而烦”,苓桂术甘汤证不必“若吐、若下后”,只要病人呈现出来此证,则可应用。由此可知,经方辨证的关键在于症状反应,而非病因。此亦即经方辨证的优势所在。

经方讲究方证相应,其中不仅包括方药相应,还应包括药物的剂量与病情相应,如桂枝汤中桂枝为三两,桂枝加桂汤为五两,则其发挥功用亦不同。临床处方并非按照《伤寒论》的原方、原药、原量,一成不变。衡量的标尺即临床症状,根据每个人不同的症状反应,从而个体化地选方用药,此方为“方证相应”之要旨。

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