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应用寒疫理论治疗轻型新型冠状病毒肺炎反复发热验案举隅

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)是由新型冠状病毒感染,具有普遍人群易感性的一类新型呼吸道传染病,以发热、乏力、干咳为主要症状,部分患者表现为低热、轻微乏力、腹泻、流涕、鼻塞等症状[1]。笔者在参加抗击COVID-19的工作中,通过观察患者的症状,认为该疾病可归属中医“寒疫”范畴,应用经方麻黄细辛附子汤治疗取得良好的效果。
 
根据COVID-19临床表现及“民皆病”的传染性,可将其归属于中医“疫”“民病”“伤寒”等范畴,为中医的“疫病”。现代医学认为,疫病大多为温热性质,寒性病变较少[2];也有很多医家将疫病一概视为温疫,往往忽略其亦有属寒者。《时病论》记载:“夏秋不病寒疫……寒疫在乎春令也。”东汉·张仲景《伤寒杂病论》言:“从春分以后,至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。”此与COVID-19的发病时节相似。《伤寒杂病论》序言中载:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”由此可见,张氏家族所患伤寒具有很高的传染性和致死性,非普通外感伤寒,很有可能为时行寒性疫病,因此笔者认为本次疫情为寒性疫病。《黄帝内经》提出寒性疫病病机有二:一是客气寒湿之邪郁滞,出现寒郁于表、热结于里的表寒里热证;二是客气寒邪或寒湿邪气损害人体阳气。《素问·六元正纪大论》载:“凡此太阳司天之政……故岁宜苦以燥之温之,必折其郁气,先资其化源,抑其运气,扶其不胜……同寒湿者燥热化,异寒湿者燥湿化。”首次提出散寒温阳除湿的治疗原则。《诸病源候论》承袭《伤寒杂病论》的论述,认为寒疫属于时气病的一种,并认为冬季可以出现传染性的寒性疫病。《疫证治例》指出:“风寒暑湿燥火六气失时,是谓六沴。沴,恶气,抑毒气也。中其毒者,率由口鼻入……稽留气道,蕴蓄躯壳,病发为疫,证类伤寒。”认为寒疫的病因是感受寒性毒沴之气(具有强烈致病性和传染性的阴寒毒邪)导致。宋·庞安时在其著作《伤寒总病论·时行寒疫论》中第1次提出治疗寒疫的方剂圣散子方,方中麻黄细辛附子、高良姜、肉豆蔻等均为温热性药物。现代中医认为,寒疫根据其致病邪气不同,可分为寒疠疫、寒湿疫、阴毒疫[3],但其辨证仍按照伤寒病的辨证体系[4]。此次疫病早期发热病因可能为寒湿合邪,病位在肺及腠理,累及脾胃,病机为客气寒邪或寒湿邪气损害人体阳气,阻遏气机,治疗原则为损抑寒湿、补益阳气、疏理气机。笔者在诊治确诊病例过程中发现,患者均有发热发热时身体发冷,喜热饮,舌苔白厚,脉沉细等特点,热象不明显,反而寒湿象较重,暂将患者归为“寒疫”范畴,并按照伤寒病的辨证体系辨证,应用经典方剂治疗,取得良好的疗效。
 
1 病案举隅
患者,女,52岁,急性病程,“反复发热头痛、口干5d”入院。现病史:患者于2020年1月17日自武汉华南海鲜市场疫区附近自驾车返回宿州家中,期间无不适。2020年1月20日患者出现头痛、口干症状,到当地卫生室诊治,体温38.5℃,予以对乙酰氨基酚片退热、阿莫西林和头孢类抗感染等对症支持处理。患者发热头痛症状稍改善,但仍有发热症状,为求进一步诊治,遂至我院。发热门诊查胸部CT:两肺多发磨玻璃病灶(首先考虑病毒性肺炎);血常规:白细胞计数7.49×109/L,淋巴细胞计数1.1×109/L,中性粒细胞比值81.2%,C-反应蛋白(CRP)6.18mg/L,血清淀粉样蛋白A(SAA)129.22mg/L,拟以“新型冠状病毒肺炎(疑似)”收治。患者既往体健,否认慢性病史,否认流感疫苗接种史。查体:体温36.8℃,脉搏(P)64次/分,呼吸频率(R)22次/分,血压(BP)140/81 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),其余系统查体未见阳性体征。患者入院后血常规:白细胞4.20×109/L,淋巴细胞数0.88×109/L,中性细胞比率74.00%↑;红细胞沉降率31mm/h↑;超敏C反应蛋白39.29mg/L↑;SAA383.15mg/L↑。血生化:钾3.16 mmol/L↓,谷丙转氨酶41 U/L↑,谷草转氨酶73IU/L↑,葡萄糖7.82mmol/L↑,三酰甘油1.92mmol/L↑。初步诊断:新型冠状病毒肺炎(疑似);肝功能异常。2020年1月24日20:19回报患者咽拭子新型冠状病毒核酸检测初筛阳性,确诊为COVID-19(确诊病例)。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第4版)》要求给予氧疗、抗病毒、抗感染及对症支持治疗。
 
患者反复发热,2020年1月24日21:30体温为38.9℃,22:00体温自行降至38.5℃,给予吲哚美辛0.05g纳肛治疗,至23:00体温为37.8℃,后体温逐渐恢复正常。2020年1月25日15:20体温为38.3℃,给予吲哚美辛0.05g纳肛,至16:50体温恢复37.8℃,20:25体温升至39℃,给予吲哚美辛0.05g纳肛,后体温恢复正常。
 
笔者2020年1月26日进入隔离病房给予诊治。刻下症:无明显不适,自述每日下午发热发热时身体发冷,热势达到最高时发冷症状自行消失,但无寒热往来,不恶风,不畏风,稍口干,喜热饮,饮食较前减少,无腹胀腹泻,小便清长,大便调,每日1次。查体:面色正常,口唇红润,声音洪亮,舌淡红,苔白厚,左脉沉细,右脉浮而无力。中医诊断:疫病,寒疫,太阳少阴合而为病。治当温阳解表,扶正祛邪。方用麻黄细辛附子汤加减,具体药物:麻黄6g,细辛3g,黑顺片6g(先煎),黄芪15g,姜半夏9g,柴胡苗20g,黄芩片6g,五味子10g,麦芽10g,炒鸡内金10g,藿香10g,竹茹20g,金银花10g,甘草片6g,瓜蒌子20g。水煎取汁,根据患者体温,按需口服,每日2~3次。患者14:10出现发冷,伴有恶心、呕吐,饮水即吐,吐后觉舒,测量体温37.5℃,立即口服上方中药汤剂150mL,半小时后患者浑身微微出汗,发冷症状明显好转,呕吐即停,40min后复测体温36.2℃,后未见发热,无不适。中药口服后无明显不适症状,但食欲较差,嘱患者口服藿香正气胶囊善后,电话随访,患者直至痊愈出院未见发热,且无其他不适。
 
按语:患者平素身体健康,无不适症状及嗜好,感于疫毒而发病,外感之症不明显。但肺为娇脏,最先受邪,肺主皮毛,邪气最先侵袭皮肤,则见体表发热。患者病程较短,邪未入里化热,故未见热象,但疫毒太盛,阻碍气机,则见气机不畅,寒湿内蕴。疫毒强盛,伤及脾胃中焦,故见吐泻。方中黑顺片解里寒,麻黄解外寒,佐以辛温香窜之品细辛,以助附子麻黄,解太阳透入之寒;疫毒为瘟病,不可发汗太过,以防伤及阴液而生他变,故三药用量较少;另以五味子为使,以防发汗太过,取小青龙汤之意。柴胡辛,微寒,归肝经,解表退热,疏肝解郁,升举阳气,疏达腠理,兼解肌退热,取小柴胡汤之意。黄芪甘,微温,归脾、肺经,补气健脾,升阳举陷,益胃固表,利尿消肿,托毒生肌,张锡纯称其“补胸中大气”,以上合为君药。黄芩清泻相火,合柴胡为和解少阳之主药,专治寒热往来。姜半夏藿香芳香化湿,化痰护胃,且姜半夏尤善降逆止呕。麦芽、鸡内金、竹茹入脾胃,促进脾胃运化,水谷精微生化。金银花甘,寒,归肺、心、胃经,清热解毒,疏散风热,可解疫毒,兼制上药之温热。瓜蒌子清热化痰,宽胸散结。甘草为使,清热解毒,调和诸药。诸药合用,共奏解毒、解肌、退热、护卫之功。
 
2 小结
COVID-19起病突然,传染速度实为罕见。清·王清任《医林改错》云:“古人立方之本,效与不效,原有两途。其方效者,必是亲治其症,屡验之方。”在治疗时切不可统一证型,证并非疾病的全部,而是临床选择方剂的指征。临证时抓住主症,灵活运用经方,可遵循小柴胡汤证“但见一症便是,不必悉具”的原则,有是症用是方,合理运用经方。虽然COVID-19传染性较强,但其在青壮年中发病较为缓和,早期病例多热势不扬,因此笔者认为应归为“寒疫”或“寒湿疫”范畴,但病例较少,尚不可定论。本案患者中气不足之象明显,薛生白《湿热论》记载:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。”因此本次疫病在常规瘟疫辨治的基础上,应重点考虑太阴为病。辨证方法不可拘泥,可八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证相结合。很多患者在早期除了发热,并无其他不适症状,笔者认为此时最适合舍症状而遵舌脉。几乎所有的呼吸道传染病,首先侵犯的是肺脏和皮毛,病位在上焦,“上焦如羽,非轻不举”,因此在治疗过程中,切不可投以重剂,破坏阴阳平衡,以防他变。COVID-19虽是一个新型疾病,但其仍遵循叶天士“卫之后方言气,营之后方言血”的传变规律,患者多数为卫分或卫营合病,未见血分为病,因此血药(桃仁红花丹参等)不宜过早投用,否则会使营卫之气无血所附,随血而动,使卫气乖烈之性不受制约,甚至阳随血脱。姜良铎教授在治疗传染性非典型肺炎时提出“气不摄津”为呼吸道传染病的共同病机[5],笔者认为其也适用于COVID-19的诊治。同时在治疗过程中应注意补气药物的使用,根据患者具体情况选择补气药物,如黄芪太子参西洋参等。笔者运用麻黄细辛附子汤治疗COVID-19反复发热多例,均见良效,但无论是“寒疫”还是“温病”,服用过多辛温之品均会损伤阴液,因此必须见效即止,不可长服,一般给予3~4剂即可。COVID-19患者有恶心、呕吐腹泻等症状,因此热退后应及时加用调理脾胃、顾护中焦之药,以固养后天之本,笔者临床常用竹茹、麦芽、鸡内金等,取温胆汤之意,效果明显。
 
COVID-19是传染性极强的新型疾病,其治疗均在摸索中进行,中医药凭借其独特的“辨证论治”“整体观念”,遵循个体化治疗的原则,在此次战“疫”中取得良好的疗效。
 
参考文献
[1]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)[J].江苏中医药,2020,52(2):96,95.
[2]宋乃光,刘景源.中医疫病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:57.
[3]范逸品,刘鲲鹏,王乐,等.寒疫论治[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(4):356,359.
[4]邱模炎.中医疫病学[M].北京:中国中医药出版社,2004:117.
[5]杨华升,王兰,姜良铎.姜良铎从“气不摄津”认识新型冠状病毒肺炎[J/OL].中医杂志:1-4[2020-02-22].https://kns-cnkinet.webvpn.ncepu.edu.cn/kcms/detail/11.2166.R.20200202.1407.002.html.
 
来源:中国民间疗法 作者:安颂歌 魏毅 王春灵 黄力 李闪 刘苒宁 张广林
安徽省宿州市第一人民医院

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