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肺心病心衰 临证从痰饮辨治的意义

肺心病心衰,中医多认为属于“肺胀”、“喘证”等范畴,是由多种慢性肺系疾病反复发作,迁延不愈,导致肺气受伤,不能敛降所致。笔者认为,临证从痰饮辨治具有重要意义。

临床中,肺心病心衰以咳逆倚息,短气不得卧,或伴有下肢水肿为典型症状,可见于多种心血管疾病的严重或终末阶段,其病机多为久病心阳受损,痰瘀壅滞,水饮内停所致。故从痰饮论之尤为实用,责之脾肾肺阳虚,痰饮生成更能体现其病因病机。

温药和之

痰饮为阴邪,非温不化。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》明确指出:“病痰饮者,当以温药和之。”因此根据肺心病并右心衰阳虚饮停,上凌心肺的病机,当采用温运阳气,健脾利水,泻肺涤饮的治疗方法,而苓桂术甘汤作为“温药和之”的代表方,具有温阳化饮之功,偏于温脾阳,以治本为主。

又《金匮要略·痰饮病脉证病治》篇用葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”,其具有泻肺涤饮之功,长于泄肺中壅滞,治标为辅。两方配合应用正可兼顾肺心病心衰阳虚为本,痰饮上泛为标的病机特点。

三焦论治

在此基础上,笔者还运用了三焦辨治的方法。

痰饮在上焦者,桔朴宣降通水道。痰饮在上焦,多由肺阳不足,肺气失宣引起;肺主宣发肃降,肺气不足,肺失其宣降之功,则津液不能正常布散,亦不能下达,遂停聚于上而成痰饮。《灵枢·决气篇》云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉”,故曰“肺为水之上源”。可取桔梗、厚朴等宣通上下内外之肺气,恢复其通调之功能。

痰饮在中焦者,参苓半夏阖阳明。多由脾胃阳气不足而起,胃虚者当阖阳明,顾护元气,同时予温药开饮。阖阳明以参、苓为主药,温通胃阳则多选半夏,方以大、小半夏汤为主;脾阳不足,则失运化,故以健脾运中为法。所谓“外饮治脾”,多用茯苓饮、苓桂术甘汤,偶用六君子汤。小半夏汤由半夏、生姜组成,加茯苓名小半夏加茯苓汤。

痰饮在下焦者,肾气真武温肾阳。此证肾阳亏虚是痰饮主因,故温煦肾阳为其主要治法,常用真武汤、肾气丸、桂苓味甘汤等。

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