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米子良治疗肺系疾病经验当代名医

米子良 ( 1939—) ,男,主任医师,研究生导师,享受 国务院政府特殊津贴专家,内蒙古地区名老中医,内蒙古 自治区首批和第二批老蒙医中医药专家学术经验传承工作 指导教师,国家中医药管理局重点学科伤寒学学术带头人。 从事临床工作 50 余载,擅用经方治疗内科、妇科等疾病, 尤其对肺系病证的治疗有独特认识。

内蒙古医科大学米子良教授认为,肺系病证多 以气机升降失常为主,主要病理变化为肺气宣降失 常。实者多由于痰邪阻肺,肺失宣肃,升降不利; 虚者多由于肺脏气阴不足,肺不主气而升降无权。 现将米老师治疗肺系疾病的临证经验介绍如下。

1 “治上焦如羽,非轻不举” ,清灵拨动理娇脏 叶天士云 : “上焦药味宜以轻。 ”吴鞠通言: “治上焦如羽,非轻不举。 ”米老师认为轻可去实, 临床喜用银翘散、桑菊饮、杏苏散等,药如桑叶、 金银花、桑白皮、连翘、苦杏仁、薄荷、牛蒡子、 芦根、白茅根等。桑叶、连翘、薄荷、牛蒡子诸药 气味轻薄,清灵活泼,皆为宣肺透邪,宣畅肺闭之 佳品。桑叶可疏风解肌,宣畅肺气之郁闭; 连翘一 味,叶天士谓其 “辛凉,翘出众草,能升能清” , 清热解毒之中兼有透表,可使表邪肺热并除。米老 师还喜用轻兼清滋之品芦根、白茅根等,中空质 轻,性凉津充,善清肺中郁热,兼润其津; 更用桔 梗之宣散、苦杏仁之清肃等配伍其中,共奏轻清宣 透、宣肺化痰之功。

既言轻清,则知大寒大热、质重味厚之品应谨 慎应用。肺为娇脏,大寒大热之品最易损气耗津, 尤其治疗小儿肺系病证大寒大热之品不应轻易率 投。至若味厚质重之品如熟地黄、龟甲等,老人咳 喘尚可使用,小儿肺系病证则不可冒然加入,以虑 其滋腻碍邪。总之,治位高娇嫩之肺脏,妙在轻清 灵动,轻可去实,且不伤正。

2 重肃肺泻热,兼宣肺透邪,旨在宣肃调肺气 六淫外袭,痰热内扰,气道阻塞,咳喘气急, 皆肺失宣肃之用,甚则肺气郁闭为病机之关键。肃 肺泻热,兼宣肺透邪,皆为开门逐寇、祛邪宁肺之 意。肺主气司呼吸而外合皮毛,上通咽喉,开窍于 鼻,与天气相通,为呼吸之门户,内贯心脉,以行 气血,维持正常生命活动,故有 “肺主一身之气” 之说。米老师认为,肺系病证以肺之气变为中心, 正如 《黄帝内经》所言 : “诸气膹郁,皆属于肺” 。 然肺合大肠,其气以下降为顺,协助腑气以下行, 故以肃降为要。若因受邪于皮毛或鼻窍,无论风燥 痰热,均能造成肺气不利; 治节失常,肃降受阻, 肺气郁遏,气逆而上,则作喘咳。当是之时,积热 于肺,火动痰生,风痰上壅,肺气闭塞,宜降不宜 升,以肃降肺气最为重要。盖肺气得降,则喘咳 自平。

临床凡见呛咳、喘息、咯痰不畅等症,辨证则 以麻杏石甘汤、苏子降气汤、定喘汤加减,每多应 手取效。降肺化痰时,常用桑白皮、旋覆花、葶苈子、瓜蒌、前胡等加强肃肺之力 。 《本草纲目》记 载 : “桑白皮,长于利小水,及实则泻其子也。故肺 中有水气及肺火有余者宜之” [ 1 ] 。米老师据临证辨证 之需,常将桑菊饮中桑叶、桑白皮并用或去桑叶而 用桑白皮,以清泻肺之气火。常加旋覆花降气行水 化痰,旋覆花性沉降、味辛咸,辛则能散能行,故 可宣散肺气达于皮毛; 咸能入肾,故可纳气下行以 归根,脾胃中之痰涎或水饮息息下行而从浊道出, 不上逆犯肺,肺自清虚。如有便秘者用瓜蒌、酒大 黄等下气清热通便,痰多加紫菀、百部、鱼腥草, 咳重加枇杷叶、前胡、桔梗、甘草,咽部红肿加射 干、玄参、木蝴蝶等,口渴加天花粉、麦冬。

3 肺脾肾三脏同治

肺系疾病急性发作加重时当标本兼治,以治标 为主。在肺系疾病缓解期病情稳定时,当治其本, 补脾肺肾,顾护正气,抵抗病邪 [2 ] 。米老师认为 肺系疾病多虚实夹杂,急性发作期以邪实为主,治 以宣肺止咳、化痰平喘、清泄肺热等; 缓解期以正 虚为主,当补肺气、健脾气、纳肾气。

3. 1 调肺

米老师认为,肺系疾病中或外感致肺气郁闭, 或久病致肺气阴两虚,或他脏病内舍于肺,或内燥 内热之邪犯肺,致肺失宣降,应通过宣通肺气、降 泄肺气、清泄肺热、补益肺气、滋阴润肺等方法以 杜绝痰所藏之地。前三法米老师喜用桑白皮、旋覆 花、葶苈子、瓜蒌、前胡、紫菀、百部、鱼腥草、 枇杷叶、桔梗、甘草等; 益肺气、养肺阴善用沙 参、麦冬之类,取沙参麦冬汤之意或并依据气阴耗 损的程度用太子参、五味子相伍。

3. 2 健脾

肺系疾病反复发作,肺气阴两虚,子盗母气, 致使脾虚; 或喜食辛辣伤及脾胃,或食肥甘厚味滋 腻碍脾; 情志不畅,肝火旺盛,木克脾土,伤及脾 脏; 肾为先天之本,脾为后天之本,相互为用,肾 虚阳气衰弱,则脾失温煦; 外感湿邪或内有湿邪, 以致湿邪困脾,这些原因都会伤及脾脏,而致脾虚 无以运化水谷精微,水液内停聚而为痰,加重病 情 [3 -4 ] 。米老师提出健脾以绝痰源,善用药对如陈 皮伍半夏。陈皮辛苦温,归肺、脾、胃经,善燥湿 化痰,尚可行气调中,作用较为温和。半夏辛温, 归肺、脾、胃经,为燥湿化痰之要药,并能降逆止 呕,消痞散结,二者相须为用,燥湿化痰之力强。 还常用茯苓与白术相伍,健脾祛湿以助脾运,甚至 肺系病证缓解期或久病用四君子汤或六君之子汤培 中益气,使脾气健运以绝生痰之源。

3. 3 补肾

“肺为气之主,肾为气之根” 。肾虚则水液不 能运行而聚为痰,亦不能纳气,呼吸浅短。米老师 认为,肾阴肾阳协同调节水液代谢与输布,治疗肺 系疾病时不仅要重视肾的纳气之功,同时也要兼顾 滋补肾阴,以金水相生。补肺益肾、纳气平喘时, 善取太子参、胡桃相伍,取人参胡桃汤之意,还同 用太子参、麦冬、五味子、紫河车,取生脉散加减 之意以补肺益肾、止咳平喘。温肾取补骨脂、胡桃 肉等以助肾阳。

临证调肺、健脾、补肾三法要灵活多变,勿顾 此失彼。或肺脾肾三脏同治; 或肺肾同治,上则温 肺化饮,下则补肾摄纳; 或脾肾同治,尤重中焦脾 胃,以断生痰之源。同时还强调应注意肺胃相关, 肺胃同主降,肺的肃降能促进胃的通降,反之胃气 通降则有助肺的肃降。

4 典型病例

患者,女,61 岁,2011 年 4 月 4 日初诊。主 诉: 发作性痰鸣气喘数十年,加重 3 天。患者自幼 有哮喘病史,每因感冒或受寒、劳累而诱发,发作 时胸闷憋气,喉中痰鸣,呼吸困难,咯痰色黄黏 稠,近年发作较频繁。3 天前因劳累过度,又遇天 气突变,外感风寒出现喘息气促,喉中痰鸣,胸中 憋闷,呼吸困难,喷舒喘灵气雾剂后稍有缓解。血 常规示: 白细胞 8. 0 × 10 9 /L; 胸部 X 线片示: 双 肺透明度增高,肺纹理增粗,诊断为支气管哮喘。 西医常规治疗后效果不明显。刻诊: 咳嗽喘息,气 粗息涌,喉中痰鸣,咯痰色黄黏稠,胸满闷痛,口 渴,心烦,面红,唇赤,大便干结,舌红、苔黄 腻,脉弦滑数。查体: 形体偏胖,张口抬肩,端坐 呼吸; 听诊: 双肺满布哮鸣音。西医诊断: 支气管 哮喘; 中医诊断: 哮证 ( 热哮) ,证属痰热郁肺, 阻塞肺窍。治以清热宣降,化痰平喘; 方用定喘汤 合麻杏石甘汤加味,处方: 麻黄 8g,苦杏仁 10g, 紫苏子 12g,桑白皮 12g,生石膏 15g,知母 10g, 姜半夏 10g,陈皮 10g,桔梗 12g,川贝母 8g,射 干 10g,款冬花 10g,黄芩 10g,甘草 6g。7 剂, 水煎服,每日 1 剂,分 2 次温服。

2011 年 4 月 11 日二诊: 呼吸困难稍缓解,喉 中痰鸣减轻,仍觉喘息、胸部憋闷,有时夜间喘息 不得卧,大便仍干,脉滑数,苔薄黄。上方加葶苈子10g,瓜蒌10g。7 剂,水煎服,每日1 剂,分2 次温服。

2011 年 4 月 18 日三诊: 药后喘息、痰鸣、胸 闷均减轻,大便通畅,夜可平卧,脉象缓和。唯疲 乏无力,动则汗出。上方去葶苈子、石膏,加五味 子8g,太子参6g。7 剂,水煎服,每日1 剂,分2 次温服。

2011 年 4 月 26 日四诊: 诸症悉减,时有咳 嗽、咯痰、痰白易咯。上方加茯苓 12g。7 剂,水 煎服,每日 1 剂,分 2 次温服。

2011 年 5 月 4 日五诊: 基本无咳嗽、咯痰, 无胸闷,舌淡苔白,脉细数。处方: 蛤蚧 1 对,紫 河车 1 个,熟地黄 100g,山萸肉 50g,山药 50g, 麦冬 50g,五味子 50g,太子参 50g,胡桃肉 50g, 补骨脂 50g,麸炒白术 50g,茯苓 50g,炙甘草 20g,陈皮 40g,姜半夏 50g。共研粉,炼蜜为丸, 每服9g,每日2 次,以巩固疗效并预防复发。嘱其 节饮食,慎起居,避风寒,以防复发。2012 年 5 月 随访,得知患者间断服此方,近1 年哮喘未发作。 按语: 该患哮病数十年,伏痰内潜已成胶着之 势,且日近暮年,气血日减,阴阳日衰,正气渐微 而邪气日增,故近几年发作较频。此次发作因劳倦 耗气,又复感寒,正气不能御邪,邪乃入侵,引动 内潜之伏痰,痰阻气道,致使肺气不得敛降而呼吸 气息逆乱,出现咳嗽喘息,气粗息涌,喉中痰鸣, 胸满闷痛,伴张口抬肩、端坐呼吸等症; 口渴心 烦,面红唇赤,大便干结,舌脉所现皆为化热之 象,故治疗速当清热化痰,宣降肺气。方中以麻杏 石甘汤辛凉疏表,清肺平喘; 知母、黄芩助石膏清 里热; 川贝母、桔梗、陈皮、姜半夏、款冬花、射 干以化痰降气,平喘止咳。全方三组药切中病机, 故药后收效明显。二诊仍喘憋,为肺气仍不得敛降 所致,遂加葶苈子、瓜蒌以泻肺化痰,宽胸下气, 然葶苈子苦寒,过用则耗伤肺气,所以三诊邪实已 去,症状缓解即去之。因热已除,恐石膏久用损伤 中阳,故亦去之,加五味子以敛肺气,加太子参以 顾中洲。四诊后症状已缓解,当以调治肺脾肾为 主,以都气丸、生脉散、六君子汤、参蛤散、人参 胡桃汤合方,加补骨脂、紫河车以补肺养阴,健脾 化痰,补肾纳气,肺脾肾共治,以期正气渐复而控 制哮病的复发。

参考文献

[ 1] 高学敏. 中药学[ M] . 北京: 中国中医药出版社, 2002: 439.
[ 2] 蒋胜利. 周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验研究[ D] . 南 京: 南京中医药大学, 2014.
[ 3] 高亚男. 徐艳玲教授从肺胃论治肺系疾病经验浅析 [ D] . 沈阳: 辽宁中医药大学, 2012.
[ 4] 申定珠, 张正利, 蔡淦. 蔡淦运用 “脾统四脏” 理论治疗肺 系疾病经验[ J] . 中医杂志, 2016, 57( 12) : 1008- 1010.

【作者】 张志芳; 米裕青; 董秋梅; 麻春杰;

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