正常高值血压中医证候特点研究进展
《中国高血压防治指南2010》[1]将收缩压120～139mmHg和(或)舒张压80～89mmHg定义为“正常高值血压”,并等同于2003年《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》(JNC7)[2]提出的“高血压前期”的概念。2017年11月,由美国心脏学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布,新版指南将高血压定义为≥130/80mmHg,取代了之前140/90mmHg的高血压标准。美国新版指南将高血压定义的“节点”前移,可见对于高血压防治战略前移的重视。这种“未病先防”“既病先防”的思想在近年来才得到西方医学的重视。然而早在两千五百年前,中医就已经对疾病的发生发展的过程有着深刻地认识,如《素问·四气调神大论》中就提到:“圣人不治已病治未病,不治己乱治未乱……夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬如渴而穿井,斗而铸锥,不亦晩乎”。由此可见,及时阻断高血压前期进展为临床高血压、减少心血管危险因素和保护靶器官不受损害,是中西医达成共识的一致方向,把防治战略前移是当前临床医学的发展趋势。
文献收集与筛选
文献收集主要分为以下两步进行。首先,收集中国知网数据库(选择KHKD期刊全文数据库、CHKD硕博士论文数据库、CHKD会议论文数据库3个数据子库),检索词为(“正常高值血压”OR“高血压前期”)AND(“证候”OR“证型”),检索2013年1月至2018年5月公开发表的有关正常高值血压中医证候相关的研究文献。其次手工查找、补充未被检索到的相关文献。将明确提及研究正常高值血压或者高血压前期的中医证候的文章纳入研究;对于不同期刊来源的统一研究报道的文献取其最全面的1篇。排除综述类文献、个案报道类文献、实验研究或其他非证候研究类文献、无具体病例数或样本量小于30例的文献。最终筛选得到15篇关于正常高值血压中医证候特点的文献,2项补充研究。将筛选到的文章按研究方法进行分类论述。
正常高值血压中医证候特点
1.专家调查法
刘振岳[3]采用德尔菲法编制高血压前期中医常见证候专家咨询问卷表,以均数≥3.0、变异系数≤30%、满分比≥10%作为临床常见中医证候。结果:回收有效问卷40份,高血压前期肝火亢盛证均数为4.23、变异系数为20.15%、满分比37.28%;痰湿壅盛证上述指标分别为4.19、18.27%、38.16%;阴虚阳亢证分别为4.14、56%、36.90%;阴阳两虚证分别为4.05、29.23%、39.66%;瘀血阻滞证分别为4.36、25.37%、40.35%;肝肾不足证分别为4.24、22.63%、25.17%;心脾两虚证分别为3.18、37.36%、9.82%;心胆气虚证分别为2.88、36.54%、15.52%。得出结论:高血压前期的常见中医证候为肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、瘀血阻滞、肝肾不足等。该研究参与专家40余名,对于中医来说,专家的临床经验具有很高的参考价值,所以专家调查咨询法对中医常见证候的筛选有重要意义。
2.统计分析法
张世君等[4]收集了999例正常高值血压患者,对697例有阳性临床症状的正常高值血压患者进行因子分析和聚类分析,得出36个常见症状,提取8个公因子,涉及病性为阳亢、阴虚、痰湿,可聚为4个症状群:痰湿壅盛、阴虚阳亢、肝火炽盛、肾阳虚。由结果可知,正常高值血压人群可分为无症状组、痰湿壅盛证、阴虚阳亢证、肝火炽盛证、肾阳虚证五大类。本研究采用的因子分析和聚类分析方法,避免不了中医某一症状可以在多个证型中同时出现的缺点,但减少了主观判断造成的误差,使数据分析结果更加客观,同时该研究结果与目前关于正常高值血压中医证候的研究结果[5,6]基本相符,初步解释了正常高值血压人群的中医辨证规律。
王晓媛[7]对353例正常高值血压人群,通过因子分析与聚类分析的方法分析其中医证候分布特点。结果:排在前3位的是肝肾阴虚、痰瘀互结、肝气郁结;实证以痰瘀互结为主,虚证以肝肾阴虚为主。结论:肝气郁结证、痰瘀互结证、痰湿内盛证、阴虚阳亢(肝肾阴虚)证为正常高值血压常见的4种临床证型。该研究采用了因子分析与聚类分析,结合中医基础理论与专家辨证,得出结果基本一致。
3.流行病学调查法
魏建梁[8]对156例正常高值血压人群证候分布规律进行研究与调查。结果显示,男性为正常高值血压高发人群,40～60岁阶段比例扩增。阴虚阳亢证和肝火亢盛证等肝系证候依然为正常高值血压人群的主要证型,其中阴虚阳亢证等肝实肾虚比例增加。从研究结果可知,正常高值血压发展为高血压,不仅是病与病之间的进展,也是证候之间的发展演变,可将干预正常高值血压人群肝系证候作为临床预防与治疗的重点。
李洪波等[9]对200例高血压前期南宁市部分社区居民进行中医证候问卷调查,并进行中医证候积分、中医证候分布进行差异性比较。结果:中医证候依次为阴虚阳亢证、阴阳两虚证;兼夹证候依次为痰浊壅盛合并阴阳两虚证、痰浊壅盛合并阴虚阳亢证。40～59岁年龄段高血压前期居民的中医证候积分及中医证型分布较集中。结论:社区居民高血压前期集中在中老年人群,常见阴虚阳亢证及阴阳两虚证,应及早采取中医“治未病”干预措施。
杨传华等[10]对3 806例受试者进行问卷调查,认为社区正常高值血压人群以肝火亢盛、阴虚阳亢等肝系证候为基本证候,伴随年龄增长,特别是男性,可能逐渐呈现由实证(肝火亢盛)到虚实夹杂证(阴虚阳亢),最后发展为虚证(肾虚或阴阳两虚)的动态演变规律。
田颖等[11]抽样调查城镇及社区人口共2 615人,筛查出953例正常高值血压高危人群,并对其中医证候分布情况进行研究,结果显示:正常高值血压高危人群中肝阳上亢占24.97%;肝火上炎17.00%;痰浊壅盛占15.95%;阴虚阳亢占11.96%;瘀血证占9.02%;气阴两虚占7.03%;无证可辨占14.06%。可得出结论,正常高值血压高危人群知晓率低,中医证候以肝阳上亢证、痰浊壅盛证和阴虚阳亢证为多。该研究表明在我国城乡亟需开展社区防治高血压的具有中医特色的健康知识宣教,推广应用中医药防治高血压技术。
正常高值血压中医证型与临床检测指标的相关性研究
1.证型与糖脂代谢指标的相关性研
究陈冉等[12,13,14]对1 046例新疆部分地区正常高值血压者进行中医辨证分型研究,并探讨不同证型与影响因素之间的相关性。结果:正常高值血压证型分布是痰湿壅盛型>阴虚阳亢型>阴阳两虚型>肝火亢盛型;影响因素依次为:痰湿壅盛型影响因素为食盐、吸烟、身体质量指数、低密度脂蛋白、甘油三酯;阴虚阳亢型影响因素为性别;阴阳两虚型影响因素为家族史;肝火亢盛型影响因素为吸烟。由此可知,新疆地区血压正常高值中医证型中以痰湿壅盛型为最多,影响因素在各中医证型间存在一定的差异。这可能与西北地区饮食习惯及体质因素有关,临床上应进一步普及高血压预防知识,尽早发现高血压并进行规范化治疗。
潘存义[15]对1 046例正常高值血压者进行辨证分型,了解不同证型人群的分布情况、身体质量指数、糖脂代谢的状况。结论:在正常高值血压者人群中痰浊壅盛型在中医证型中所占比例最大,阴虚阳亢次之;正常高值血压者不同中医证型者身体质量指数升高,血糖、血脂轻度升高。本研究运用中西医结合方法获得理论依据以早期干预高血压前期的超重、肥胖、糖血脂代谢紊乱,对正常高值血压的防治有一定的临床意义。
高洁[16]分析了334例正常高值血压患者的基线资料、相关心血管危险因素及舌脉、症状表现,并进行中医辨证,最终分析得出3个主要证候的分布为肝肾阴虚证>痰瘀互结证>肝气郁结证;各证型患者的血脂异常都主要表现为甘油三酯与总胆固醇的升高,肝气郁结证与痰瘀互结证患者中甘油三酯>总胆固醇的升高,而肝肾阴虚证患者总胆固醇>甘油三酯的升高;其中BMI和血糖水平的升高是收缩压的危险因素,男性和高龄是舒张压的危险因素。提示可以依据证候分型对血脂进行针对性的干预治疗。
2.证型与动脉硬化指标的相关性研究
已有研究显示,C反应蛋白是心血管疾病的预示因子与危险因子之一,与动脉粥样硬化的程度密切相关。莫云秋等[17]将2 011例正常高值高血压患者按中医辨证分型,并分别检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)浓度,分析证型与hs-CRP之间的关系。结果:中医证候依次为肝气郁滞亚型>脾虚湿盛亚型>心肾不交亚型>心脾两虚亚型>无症状型。正常高值血压中医各证型均有不同程度的hs-CRP升高,其中肝气郁滞亚型尤为显著。结论:hs-CRP可作为中医辨证分型的参考指标之一,为中医辨证提供客观依据。该研究样本量较大,分析了中医证候与客观指标hs-CRP的联系,避免了主观因素的干扰,特别对于正常高值血压肝气郁滞亚型具有一定的参考价值。
黄书婷[18]分别选取2013、2015年中医功能社区内正常高值血压患者,采用无创检测装置进行脉搏波传导速度测定,比较正常高值血压人群各证型间的脉搏波传导速度参数差异。得出结论:正常高值血压人群可能以肝火亢盛证、阴虚阳亢证为主要构成;正常高值血压者脉搏波传导速度较表面健康人明显增高;阴虚阳亢证可能较肝火亢盛证脉搏波传导速度增快。此研究结论需较大样本量支持,但总体而言,对正常高值血压者,预防新发高血压、延缓动脉硬化进展还应从调肝入手。
张鹏[19]对2013年与2015年433例正常高值血压患者进行辨证分型并无创测量中心动脉压,比较正常高值血压人群的中心动脉压参数差异。结论:正常高值血压人群的常见证候为肝火亢盛证、阴虚阳亢证,并出现延续;正常高值血压人群肝火亢盛证与阴虚阳亢证对中心动脉压的增益是相同的;正常高值血压人群的健康生活方式有利于改善动脉弹性功能。
问题与展望
目前,从不同角度、不同方法研究所提示的中医证候分型具体结果存在一定的差异。总体来说,正常高值血压常见中医证候为肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢、阴阳两虚;病位在肝,后期以肝肾为主;整体的证候主要以肝火亢盛、阴虚阳亢等肝系证候为基本特征,并以男性为主,随着年龄的增长,证候发生由实证(肝火亢盛)到虚实夹杂(阴虚阳亢),再到虚证(阴阳两虚)的动态演变;正常高值血压的相关影响因素为性别、家族史、食盐、吸烟、超重、糖血脂代谢紊乱,且在中医证型间存在一定的差异,提示血脂血糖、生活方式可作为正常高值血压人群中医辨证的参考依据;正常高值血压中医各证型均有不同程度的hs-CRP升高、脉搏波传导速度增高,对中心动脉参数的改变无明显统计学意义。
近年来对正常高值血压中医证候的研究分别运用专家调查法、多元统计方法及流行病学调查法,对正常高值血压中医证候的分布特点、相关影响因素、实验室辅助检查等方面做了相关的研究。但尚存一些问题:(1)正常高值血压病机的演变尚缺少客观、完整的理论阐述,目前对正常高值血压的中医分型研究,大多是在“治未病”和“辨证论治”思想的指导下,根据个人经验辨证选方;(2)临床研究方法比较局限,目前主要以流行病学调查为多,专家调查比较少;(3)缺乏特异性的指标来衡量是否成功建立证候规范化与标准化模型。
今后可在以下方面开展研究:(1)正常高值血压中医症状分布以及中医证候评定标准研究方面,建立客观、完整的理论体系。(2)增加对专家调查的研究,中医的特色大多数分布于专家的临床经验当中,所以专家调查咨询对中医常见证候的筛选有重要的参考价值。(3)将专家辨证与统计分析技术相结合,流行病调查与临床相关检查指标相结合,避免主观因素的干扰,能够更客观、准确地揭示正常高值血压证候的分布特点;另外,对正常高值血压阶段合并的危险因素及已经存在的病理改变可做深入研究。(4)目前,四诊客观化研究取得了一定进展,可将四诊参数纳入正常高值血压的辨证分析中,使正常高值血压的辨证更加规范化、客观化、标准化,为临床辨证提供更多依据。
来源：中华中医药杂志 作者：李媛媛 胡亮亮 王忆勤 王蕾 郭睿 燕海霞