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肾衰合并痛风发作以仙芪补肾汤加减

吴某某(病人住院号),女,75岁,

主诉:颜面及双下肢浮肿7年余,加重1周

现病史:患者7年余前出现颜面、双下肢浮肿,当时未予重视,一直未接受系统治疗。1周前颜面及双下肢水肿加重,腰酸软,膝关节疼痛,皮肤瘙痒。故于2013年5月8日初次来诊。

现症见:精神疲倦,肾病面容,颜面及双下肢无水肿,腰酸软,腰部疼痛,双膝关节疼痛,右手腕关节红肿疼痛,皮肤无瘙痒,口干口苦,纳一般,大便调,夜尿多,尿中泡沫。舌淡暗,苔白腻,脉沉细。查体:右手腕关节肿胀,压痛(+),局部肤温升高。

既往高血压痛风、类风湿性关节炎骨质疏松、腰椎间盘突出、白内障病史,自诉血压控制可。
查体:双膝关节压痛(+),双下肢中度浮肿。
辅助检查:2013年1月份茂名市人民医院:生化:CREA384.12;双下肢动脉、静脉彩超:双下肢动脉内中膜增厚、毛糙并多发粥样斑块形成;余未见异常;彩超:胆囊增大,壁增厚,双肾偏小,双肾小囊肿,子宫、附件符合老年性改变;放射线:双手所见考虑类风湿关节炎早期;肾动态显象:1.双肾血流灌注降低;2.双肾小球滤过率重度降低,排泄功能正常;3.双肾缩小。

初步中医诊断:1.水肿(病)(脾肾气虚,湿热瘀阻)

初步西医诊断:1.慢性肾脏病4期;2.高血压病(3级,高危组);3.痛风关节炎;4.类风湿性关节炎;5.骨质疏松;6.高脂血症;7.白内障;8.腰椎间盘突出;9.手术史(左膝关节置换术后)

黄教授辩证:慢性肾衰合并痛风发作期,证属脾肾气虚,湿热瘀阻,标急当治其标,予以清热利湿活血,选用具有上述三类抗痛风样作用的中药,配合中药汤剂外洗。口服中药以仙芪补肾汤加减。处方如下:

黄芪30g 淫羊藿15g 山药15g

茯苓50g 薏苡仁50g 粉萆薢25g

豨莶草20g 姜黄20g 香附25g

独活20g 百合30g  海螵蛸15g

藿香15g 炙甘草10g 炒黄柏15g

外洗:生川乌30g 两面针30g 细辛20g

豆豉姜30g 玄明粉30g 大黄30g

2013年05月13日二诊时,患者精神可,腰部疼痛、双膝关节疼痛缓解,右手腕关节稍有肿胀,纳一般,大便调,夜尿多,尿中泡沫。舌淡暗,苔白腻,脉沉细。昨日空腹血糖5.8mmol/L,早餐后血糖9.6mmol/L,午餐后血糖8.2mmol/L。昨日血压波动在150-162/80-87mmHg。辅助检查:类风湿自身抗体:抗RA33抗体检测:138.57↑U/mL。患者右手腕关节肿痛,经活血通络补肾等中药内服外敷治疗后,关节疼痛明显缓解,中药续服前方。

2013年05月22日三诊时,患者精神改善,头晕,腰部疼痛、双膝关节少许酸痛,口干,夜尿多,尿中泡沫,纳一般,眠可,大便正常,舌淡暗,苔黄腻,脉沉细。查体:心肺查体未见明显异常,双下肢无水肿,术口对合良好,无红肿,无渗血及渗液。患者关节疼痛已经明显改善,湿热之邪已经减轻,现转而行健脾补肾为主治疗,以标本兼治为则,补脾益肾,清热祛湿化瘀为法,处方如下:

党参(熟党参)15g    黄芪(北芪)15g     白术15g
山药(淮山)15g     盐山萸肉(制山)5g   制何首乌15g
淫羊藿(仙灵脾)15g   茯苓皮20g       泽泻15g
茵陈(绵茵陈)15g    炒蒲黄15g       大黄(川军)5g

【理法方药】

口服中药中:黄芪、仙灵脾健脾补肾保护肾功能,怀山健脾降低尿酸,土茯苓、炒苡仁健脾清热利湿,豨莶草、姜黄祛风湿通络,降低尿酸,香附、独活祛风除湿,NSAID样止痛,海螵蛸、藿香芳香化湿护胃。外洗方中生川乌、两面针、细辛、豆豉姜温经通络、祛风湿止痛,玄明粉、大黄脱水,减轻炎症渗出。

【经验介绍】

痛风稳定期需降低尿酸水平,减少尿酸在肾脏的沉积,保护肾功能,有两类药:1.抑制尿酸合成,具有黄嘌呤氧化酶抑制作用,如仙茅、怀山、青梅花、姜黄、鸡矢藤、芫花、大黄生姜、大蒜、海参;2.促进尿酸排泄,土茯苓、车前草、秦皮、萆薢大黄、虎杖、决明子、姜黄、威灵仙、芒果;3.碱化尿液,海螵蛸、瓦楞子、龙骨、牡蛎等;痛风发作期需止痛,有三类药物:1.秋水仙碱,山慈菇百合;2.NSAID样作用,秦艽、防己、豨莶草、青风藤、独活、羌活威灵仙桂枝防风金银花连翘;3.激素样作用,附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、秦艽、秦皮、生地知母;监测并控制抗痛风药物的副作用。可辨证选用这些药物。

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