“崩漏” 是指妇女经血非时而妄下， 或量多如 注， 或淋漓不尽。本病是临床医生颇感棘手的疾病， 具有难治且易复发的特点。李丽芸为广州中医药大 学教授， 广东省名中医。业医 50 余载， 有扎实的理 论基础及丰富的临床经验， 对于崩漏的诊治有独到 的见解， 现将其治疗崩漏的经验撷要介绍如下。
1 疑难重症细究病因
李丽芸认为 ， “崩为漏之甚， 漏为崩之渐” ， 崩与 漏交替， 因果相干， 致使病变缠绵难愈， 成为妇科最 常见的疑难重症。诊断需与多系统疾病相鉴别， 病 情易反复缠绵， 急性期大出血甚至有危及生命的可 能， 临床上颇为棘手。古人对于崩漏的定义广泛， 如 胎动不安的下血证、 同房后出血、 外伤等都属于崩漏 范畴， 强调崩漏属于月经病范畴， 临床诊治必须排除 妊娠、 外伤、 癥瘕等引起的下血 ［1 ］ 。
2 脾肾为本， 瘀热为标
李丽芸认为， 崩漏的病机总离不开脾肾功能失 常， 脾不统血， 肾失封藏， 气血不调， 以致下血不止。 青春期少女冲任未盛， 先天禀赋不足， 导致肾气亏 虚， 久之肾阴亏虚， 冲任不固， 经血不藏; 或后天饮食 不节， 起居无常， 思虑过多， 导致脾气虚弱， 无以固摄 经血， 非时而下; 育龄期妇女多因房劳产堕伤肾， 或 生活、 工作压力过大， 忧思多虑伤脾， 均可导致崩漏 发生。更年期妇女肾气渐虚， 冲任虚衰， 天癸将竭， 加之更年期角色转换， 常致肝气不疏， 肝木克伐脾 土， 久之脾气虚弱， 经血妄行。脾气虚， 肾阴虚， 血行 艰涩， 滞于脉中， 虚中夹瘀。虚瘀皆可生热， 动血耗 血， 瘀血加剧， 进一步加重出血。
3 审证求因， 活用三法
对于崩漏的治疗李丽芸推崇“塞流、 澄源、 复 旧” 治崩三法。认为临证时需四诊合参， 审其病因， 准确辨证， 灵活应用塞流止血、 澄源求因、 复旧固本 三法。
3. 1 治则宜分清缓急、 中西结合 崩漏根据病情缓急， 可分为急性期、 缓解期、 稳 定期。治疗时需根据不同时期的病情， 选择中西医 结合治疗方案有所侧重。如塞流时因崩漏出现严重 贫血、 虚脱等情况急需止血， 应以西医治疗为主， 严 格掌握适应症， 灵活选择激素、 诊刮等方法。另外， 李丽芸强调必须重视妇检和妇科 B 超检查， 排除器 质性疾病如黏膜下肌瘤、 息肉、 子宫颈癌等引起的长 时间不规则阴道出血或阴道大量出血， 不可一味盲 目止血。
3. 2 出血期调理脾肾、 兼顾气血 李丽芸治疗崩漏， 主张“临证审因须细辨， 虚补 瘀消热用清” 。根据多年临床工作经验， 认为出血 期以脾肾两虚、 阴虚血热证型多见， 出血期常因脾虚 无以统血， 肾虚无以固冲造成下血不止， 临证常治以 健脾益气、 补肾固冲之剂。处方: 益母草、 党参、 岗稔 根、 制何首乌各 20 g， 补骨脂、 续断、 白术、 黄芪各 15 g， 血余炭、 艾叶各 10 g， 炙甘草 5 g 为主方随证加 减 ［2 ］ 。她认为如患者夹有痰湿或胃纳欠佳则不宜 使用血余炭， 因炭类收敛凝聚之力可加重痰湿滞留， 亦可影响脾胃运化。若气随血脱， 需重用党参、 黄芪 一类大补元气以减少出血， 正所谓“有形之血不能 骤生， 无形之气可以速固” 。辨证属阴虚血热者， 常 治以滋阴补肾、 凉血止血之剂， 药物喜用制何首乌、 珍珠母、 丹皮、 岗稔根各 20 g， 墨旱莲、 紫珠草、 太子 参、 阿胶( 烊化) 各 15 g， 白芍 10 g 加减 ［2 ］ ， 配合止 血丹胶囊口服。并强调 “塞流” 并非一味涩止， 治疗 若妄用固摄、 收涩之品， 则有闭门留寇之虞， 而应同 时适当选用化瘀止血之品， 如血余炭、 益母草、 三七 粉等， 达到止血不留瘀、 化瘀不伤正之功效。急性期 出血若同时夹有瘀血之象， 不宜过多使用活血化瘀 中药， 以防活血太过加重出血， 需待患者阴道出血渐 止、 气血逐步恢复之后方可使用。
3. 3 缓解期调补精血、 兼顾肾气 李丽芸认为， 崩漏下血缓解后患者此时多气血 两亏， 常以健脾补肾、 益精养血为法， 喜用熟地、 黄 精、 首乌各 20 g， 山药、 太子参、 桑寄生、 枸杞子各15 g， 白芍 10 g， 砂仁 5 g( 后下) 为主方随证加减， 常 获良效。
3. 4 稳定期补肾调周， 预防复发 李丽芸认为， 稳定期当以补肾调周为主， 调理善 后以预防复发。根据月经的不同阶段， 对于青春期 和育龄期女性提出“补肾调周法” ， 依时用药， 调整 月经周期。认为卵泡期经后血海空虚应以补肾阴、 益肾精、 促进卵泡发育成熟为大法。常用熟地、 菟丝 子各 20 g， 北芪、 鹿角霜、 枸杞子、 怀牛膝、 丹参各 15 g， 巴戟天、 当归、 淫羊藿各 10 g， 紫河车、 川芎各 5 g 为主方随证加减; 排卵期应以补肾阳为主， 肾阳乃促 进卵子排出的动力， 同时少佐化瘀之品促进卵泡排 出， 常用鸡血藤 30 g， 熟地、 菟丝子各 20 g， 鹿角霜、 枸杞子各 15 g， 淫羊藿、 仙灵脾、 当归、 白芍各 10 g 为主方随证加减; 黄体期当以平补阴阳为主， 肝脾肾 三脏并调以维持黄体功能， 常用熟地 20 g， 桑寄生、 川断、 旱莲草、 菟丝子、 太子参各 15 g， 白芍 10 g， 春 砂仁 5 g( 后下) 为主方随证加减; 行经期胞宫经血 外泄， 既不可一味攻伐， 也不可滥用滋腻之品， 治宜 理气活血通经， 以防虚虚实实， 常用鸡血藤 20 g， 丹 参 15 g， 当归、 赤芍、 红花、 丹皮、 香附、 郁金各 10 g， 桃仁 5 g 为主方随证加减。李丽芸强调本方因可致 流产， 故见血方可使用。对于围绝经期妇女则应健 脾胃以滋后天养先天， 使月经自然绝闭。处方: 首乌 20 g， 五爪龙、 北芪、 党参、 茯苓、 白术、 淮山、 黄精各 15 g， 炙甘草、 春砂仁( 后下) 各 5 g 为主方随证加 减， 若患者血瘀证明显则应以通因通用为原则处方 用药。
4 典型病案
吴某， 女， 28 岁， 2012 年 12 月 26 日初诊: 主诉 月经紊乱 4 年余， 婚后同居未避孕未孕 4 年。患者 既往月经规则， 1 月一潮 7 d 干净， 量中。2008 年结 婚， 婚后情绪压抑开始出现月经紊乱， 20 ～ 60 d 一 潮， 淋漓 7 ～30 d 干净， 量时多时少。LMP10/12， 量 不多， 每日用卫生巾 1 片， 湿 1/2， 伴有腰酸， 至今未 净。今年 7 月因异常阴道出血 20 + 天于外院行诊 刮术， 术后病理提示部分腺体扩张、 弯曲、 分泌欠佳。 症见 BBT 单相， 形体肥胖， 口干， 纳可， 眠欠佳， 多 梦， 二便调。舌质红， 苔白， 脉弦细数。西医诊断异 常子宫出血、 不孕症( 排卵障碍) ， 中医诊断崩漏、 不 孕症， 证属阴虚血热。现阴道出血第 17 天， 无逐渐 减少趋势， 治疗应以塞流为主。
处方: 何首乌、 珍珠 母 ( 先煎) 、 丹皮、 岗稔根各 20 g， 墨旱莲、 紫珠草、 太子参、 阿胶 ( 烊化) 各 15 g， 白芍 10 g， 全方共奏 滋养肾阴、 凉血止血之功。患者眠差酌加五味子、 山 萸肉各 10 g 安神定志， 7 剂每日 1 剂。
1 月 4 日二 诊: LMP 10/12， 今日第 26 天未净， 量较前稍减少， 每日湿 1/3 张卫生巾。症见疲劳乏力、 腰酸、 无口 干， 余症状同前， 舌质暗淡、 苔白厚腻、 脉细。患者先 天肾气亏虚， 加之平素肝气不舒， 肝木克伐脾土， 脾 失健运， 脾肾两虚症状加重。
故处方以益母草、 党 参、 岗稔根、 制何首乌各 20 g， 补骨脂、 续断、 白术、 黄 芪各 15 g， 血余炭、 艾叶各 10 g， 炙甘草 5 g 以健脾 补肾摄血， 苔厚腻酌加云苓、 布渣叶各 15 g 化湿去 浊， 7 剂， 每日 1 剂。
1 月 14 日三诊: 诉服药后阴道 出血逐渐减少， 1 月 10 日完全干净。已无腰酸、 疲 倦乏力， 无腹胀， 眠差， 舌淡暗， 苔黄腻， 脉弦滑。妇 科检查示外阴正常， 阴道通畅， 宫颈轻度柱状上皮异 位， 子宫前位常大， 活动可， 双附件未扪及异常。
此 时阴道出血已止， 属于稳定期， 治疗当以中药补肾调 周为主。目前处于卵泡期， 四诊合参， 辨证属痰湿蕴 结， 给予灵术颗粒补肾健脾、 活血化瘀、 理气导痰， 每次 1 袋，每天 3 次。
处方: 茯苓、 布渣叶、 郁金、 丹 参、 薏苡仁各 15 g， 白术、 川朴、 苍术、 天南星各 10 g， 青皮 5 g 以化湿祛痰， 苔黄腻酌加茵陈、 佩兰各 15 g 加强化湿功效， 7 剂， 每日 1 剂。
2 月 7 日四诊: 少许 头晕， 疲倦， 眠欠佳， 舌淡边有齿印， 苔白腻， 脉细， 辨 证属脾肾两亏。
处方: 何首乌、 夜交藤各 20 g， 山萸 肉、 白术、 山药、 云苓、 茵陈、 酸枣仁各 15 g， 五味子 10 g， 炙甘草 5 g， 全方共奏益气健脾、 补肾安眠之 功， 7 剂， 每日1 剂。
2 月23 日五诊: LMP 20/2， 现经 行第 3 天量偏少， 色暗红， 头晕乏力明显好转， 要求 调经受孕， 眠差， 舌暗苔白， 脉细涩。
处方: 先用鸡血 藤 20 g， 丹参、 益母草各 15 g， 当归、 赤芍、 红花、 牡丹 皮、 香附、 郁金各 10 g， 桃仁 5 g 以祛瘀通经治标， 2 剂每日 1 剂。再以健脾益气摄血为法治本， 预防崩 漏复发。处方: 首乌20 g， 北芪、 党参、 茯苓、 白术、 山 药、 黄精、 五爪龙各 15 g， 炙甘草、 砂仁( 后下) 各 5 g。
3 月 5 日六诊: 诉月经 8 d 干净， 量中等， BBT 示 低温相。3 月 4 日经阴道 B 超提示右卵巢见成熟卵 泡， 眠好转， 舌脉同前。
处方: 熟地 20 g， 桑寄生、 川 断、 旱莲草、 菟丝子、 太子参各 15 g， 白芍 10 g， 春砂 仁 5 g( 后下) 同补肝脾肾三脏。李丽芸认为本方有 健育黄体之功。
3 月 23 日七诊: BBT 高温相 18 d。 3 月 22 日自测尿妊娠阳性， 测血 HCG、 PＲG 值符合 停经时间。症见少许腰酸、 恶心欲呕、 舌暗、 苔黄腻、 脉细。给予以孕宝口服液补肾安胎， 调理善后。
按: 患者初诊属崩漏急性出血期， 阴虚为本， 血 热为标， 治以滋养肾阴、 凉血止血为大法。
二诊时因 气血丢失、 脾肾两虚症状加重， 治以健脾补肾摄血之 剂以塞流。
三诊以后出血已止， 有生育要求， 以补肾 调周、 调经助孕为处方， 故而取得立竿见影之效( 感 谢李丽芸教授对本文的指导) 。
参考文献:
［1］ ］ 胡向丹， 黄健玲， 黎小斌． 李丽芸教授治疗崩漏的经验［J］． 中国中医急症杂志， 2010， 19( 7) :1167．
［2］ ］ 陈晓航． 岭南名医李丽芸教授中医妇科经验的总结与研究 ［D］． 广州: 广州中医药大中医， 2009．
【作者】 尹小兰； 李丽芸；