闭经是指女子年逾 16 周岁， 月经尚未来潮， 或 月经周期已建立又中断 6 个月以上者， 前者为原发 性闭经， 后者为继发性闭经 ［1 ］ 。最早《素问·腹中 论》 中便有“若醉入房中， 气竭肝伤， 故月事衰少不 来也。 ” 并提出用四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯经闭。 唐 · 《备急干金要方》 中将闭经分为 “从小来不通” 和 “女子诸病后月经闭绝不通” 2 种， 相当于原发性和 继发性闭经。至明清时期， 对闭经的认识才逐渐形 成较为完善的理论体系。清 ·《医宗金鉴·妇科心 法要诀》 中明确提出了 “闭经” 这一病名。 闭经既是独立性疾病， 又是多种妇科疾病的一 个常见症状， 在治疗上西医多采用激素治疗。但由 于其副作用大， 且停药后复发率较高， 多数人不愿接 受此类疗法。而中医药根据个体化和辨证论治的诊 疗思想， 基于前人经验的总结， 在治疗上疗效可靠、 复发率低， 优势日渐凸显。因此， 系统整理、 总结清 代医家治疗闭经用药规律， 将有助于优化闭经的临 床治疗。
1 对象与方法
1. 1 研究对象
方剂来源于《傅青主女科》 ［2 ］ 、 《妇科玉尺》 ［3 ］ 、 《女科经纶》 ［4 ］ 、 《女科切要》 ［5 ］ 、 《女科要旨》 ［6 ］ 、 《医 宗金鉴·妇科心法要诀》 ［7 ］ 、 《沈氏女科辑要》 ［8 ］ ， 检 索所有治疗 “闭经 ” “经闭 ” “月水不通 ” “月事不来” “月闭” 等内服方剂。
1. 2 纳入和排除标准
纳入标准: 丸、 散、 丹、 汤、 膏、 药酒剂型; 组成不 同方名相同的方剂分计， 组成相同方名不同的方剂 计为 1 个方剂; 排除标准: 相关的对症加减用药不予 收录， 仅收录原方; 对病案中使用多个方剂治疗闭经 的仅收录首方; 排除药物组成仅单味药的方剂; 排除 仅有方名而无组成或组成不完整或仅有组成而无方 名的方剂。
2 方法
2. 1 建立方剂数据库
建立闭经方剂数据库， 录入清代医家治疗闭经 的方剂， 包括方剂编号、 方剂出处、 方剂名称、 剂型、 药物组成等项目， 对药物的名称、 药物类别、 性味、 归 经等项目也进行录入。 2. 2 中药名称及性味、 归经的规范化 依照《中药学》 ［9］ 、 《中华人民共和国药典》 ［10］ 和《中华本草》 ［11］ ， 对方剂中中药名称、 药物类别 及性味归经进行规范化处理， 对中药材产地、 取材 部位及炮制方法不同但对其药物类别、 性味、 归经 无显著影响的计为同种药物， 否则分计为不同 药物。
2. 3 数据挖掘方法
运用 SPSS 21. 0 软件对方剂剂型、 药物类别及 性味归经进行频数分析， 对使用频次≥4 次的药物， 根据其性味、 归经、 功效以系统聚类法进行聚类分 析， 形成相互间关系密切的药物组合。
3 结果
经搜集共得到治疗闭经的方剂 72 首， 涉及药物 173 味， 药物总使用频次 608 次， 平均每首处方用药 8. 44 味， 具体分析如下。 3. 1 方剂剂型和药物类别分布频数分析 通过对搜集到的72 首方剂剂型进行频数分析， 得出汤剂使用最多为 32 首( 44. 44%) ， 其次为丸剂 25 首( 34% ～ 72%) ， 再次为散剂 12 首( 16. 67%) ，酒剂、 丹剂和膏剂应用都比较少。闭经多虚证， 治疗 疗程相对较长， 故清代医家多选用方便临证加减、 吸 收速度快的汤剂和便于长期服用的丸剂。药物类别 统计中， 药物使用频次最高的是补虚药 196 次 ( 32. 24%) ， 其次为活血化瘀药 116 次( 19. 08%) ， 两者累计使用频率达 51. 32%。
3. 2 高频药物性味、 归经的频数分析
统计归纳用药频次≥4 次的药物共有 40 味， 总 使用频次为 400 次， 累计使用频率为 65. 79%， 其中 排名前 15 位的药物使用频次及频率如下。
表 2 高频药物频数及频率表
药 名 频次( 次) 频率( %) 药 名 频次( 次) 频率( %)
当 归 45 7. 40 牡 丹 皮 14 2. 30
甘 草 27 4. 44 人 参 14 2. 30
白 芍 24 3. 95 白 术 13 2. 14
肉 桂 20 3. 29 桃 仁 13 2. 14
川 芎 17 2. 80 生 地 黄 12 1. 97
熟 地 黄 15 2. 47 延 胡 索 12 1. 97
大 黄 14 2. 30 麦 门 冬 9 1. 48
茯 苓 14 2. 30
通过对上述 40 味高频药物性味、 归经的统计， 药性上使用最多的是性温的药物( 44. 75%) ， 其次 为 性 寒 的 药 物 ( 25%) ，再 次 为 性 平 的 药 物 ( 23. 75%) ， 热性药物应用最少。药味上使用频次 排名前三位的是甘味( 36. 35%) 、 辛味( 25. 69%) 和 苦味( 24. 67%) ， 累计使用频率为 86. 72%。归经上 使用 频 次 排 名 前 三 位 的 为 肝 ( 23. 17%) 、脾 ( 21. 86%) 、 心( 18. 55) 三经， 其次为肾、 肺、 胃， 累计 使用频率为 91. 11%。
3. 3 药物聚类分析统计结果
对用药频次≥4 次的高频药物进行系统聚类分 析， 根据所得树状图中药物之间距离的远近， 并结合 临床实践经验， 形成 6 组比较有意义的聚类方: C1: 当归、 川芎、 白芍、 甘草; C2: 熟地黄、 人参、 白术、 茯 苓; C3: 肉桂、 阿胶、 半夏、 延胡索、 牡丹皮、 麦门冬、 吴茱萸、 生姜; C4: 香附、 红花、 莪术、 三棱、 牛膝、 赤 芍、 血竭、 刘寄奴、 木香; C5: 黄芪、 五味子、 陈皮、 柴 胡、 泽泻、 山药、 大枣; C6: 大黄、 桃仁、 生地黄、 枸杞 子、 虻虫、 水蛭、 干漆、 黄芩。
4 讨论
统计结果表明， 清代医家在治疗闭经时所用药 物药性以温、 平为主， 药味以甘味、 辛味、 苦味居多， 药物归经以入肝、 心、 脾三经的药物为主， 次之为入 肾、 肺和胃经的药物。血得热则行， 得寒则凝， 温热 药大多具有温中益气、 温阳散寒等作用， 故用药整体 上偏重温通血脉 ［12 ］ 。甘缓有和中缓急、 滋补脾胃、 补益气血的作用; 辛散有发散外邪， 行气以助血行之 功; 苦泻可通泄邪热、 消坚泻实、 清泻血海之壅 塞 ［13 ］ 。药物归经统计结果提示， 闭经的发生与肝、 心、 脾及肾、 肺、 胃等脏腑功能失常有关， 其中与肝、 心、 脾三脏关系最为密切。肝藏血， 正如《黄帝内 经》 所论述 : “人卧则血归于肝” ， 肝脏对胞宫的血行 起到重要的调控作用， 故治疗上以调肝血为要 ［14 ］ 。 心主血脉， 统辖一身上下 ， “胞脉者， 属心而络于胞 中” ， 思虑劳倦过度则心血暗耗， 心脉闭阻， 血行瘀 滞， 故治疗上宜养心阴， 补益心血 ［15 ］ 。肾经虽排第 四， 然肾主生殖为元气之根、 天癸之源， 疾病传病日 久必累及于肾， 损伤肾之阴阳， 故补肾在闭经治疗中 亦尤为重要。临证上诸脏可单一为病， 亦可兼夹致 病， 故治疗时须明辨脏腑虚实， 分清标本缓急。 本研究对高频药物进行系统聚类分析结果可 见， 聚类 1 为四物汤加减方， 适用于血虚血枯之闭 经; 聚类 2 为四君子汤加减方， 适用于肾虚、 脾虚、 血 虚之闭经; 聚类 3 方中诸药温阳散寒， 兼以活血调 经， 适用于闭经寒凝血瘀证; 聚类 4 全方理气行滞、 祛瘀通经， 适用于闭经气滞血瘀证; 聚类 5 方中诸药 益气健脾、 利水除湿， 适用于闭经痰湿阻滞证; 聚类 6 攻补兼施， 缓中补虚、 破血行滞、 逐瘀通经， 适用于 血瘕血积之闭经。由此可见， 聚类结果基本集中在 血虚、 肾虚、 脾虚为主的虚证闭经及寒凝血瘀、 气滞 血瘀、 痰湿阻滞为主的实证闭经证候上， 与闭经正 虚、 邪实的病因病机高度一致。
综上所述， 根据对清代医家治疗闭经的遣方用 药及辨证思路的分析， 可得知其对闭经病因病机的 认识， 发病机制不外乎血虚和血瘀两方面， 两者还可 互相转化， 血虚日久， 气血鼓动无力， 可因虚致瘀; 血 瘀日久， 血行迟滞， 血脉空虚， 又可因瘀致虚。从上述用药规律研究中可知， 在闭经的治疗上清代医家 以补益及活血化瘀之剂并重， 辅以清热药、 温里药和 理气药等。补益药可以扶助正气， 补充气血之不足; 活血化瘀药可以祛除瘀血， 通畅胞脉气血。现代药 理学研究也表明， 补肾药可以增加垂体和下丘脑的 敏感性， 提高雌激素分泌水平和促进卵泡的发育成 熟 ［16 ］ ; 活血化瘀药则可以扩张血管， 改善微循环， 有 效改善盆腔血循环， 加强卵巢和子宫的血流。临证 时应以扶正祛邪、 标本兼治为大法， 治疗症状的同时 兼顾疾病本质， 遣方用药时合参药物性味归经， 为中 医临床用药提供理论依据。
参考文献:
［1］ 马宝璋， 齐聪． 中医妇科学［M］ ． 北京: 中国中医药出版社， 2012:88．
［2］ 傅山． 傅青主女科［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2006．
［3］ 沈金鳌． 妇科玉尺［ M］ ． 北京: 中医古籍出版社， 1996．
［4］ 萧薰． 女科经纶［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2006．
［5］ 吴道源． 女科切要［ M］ ． 北京: 中医古籍出版社， 1900．