月经病是指月经的期、 量、 色、 质发生异常， 以及伴 随月经周期出现明显不适症状的疾病， 是妇科临床的 多发病 ［1 ］ 。国医大师张志远先生治疗月经病， 从阴阳 气血整体出发， 强调女性以血为本， 以血为用， 气血为 女子濡养的根本， 重视调益冲任二脉， 以通为要。现将 先生治疗月经病经验摘录于下， 以飨同道。
1 痛经
妇女正值经期或行经前后， 出现周期性小腹疼痛 或痛引腰骶， 甚则剧痛至昏厥者， 称为 “痛经” 或 “经行 腹痛” ［2 ］ 。《诸病源候论》 首立“月水来腹痛候” ， 为研 究本病的病因病机奠定了基础。先生认为女性气血常 处于 “有余于气， 不足于血” 的特殊状态， 易瘀易虚， 故 “不通则痛” 与 “不荣则痛” 是本病发生的主要病机， 辨 治当从女性体质特点出发， 重视气血的相互关系， 实证 以活血、 理气为主， 虚证以补气养血为要。临证喜用当 归、 川芎、 香附、 杜仲、 延胡索、 五灵脂、 甘草、 白术、 黄 芩、 秦艽、 陈皮、 苏梗、 木香等， 对缓解疼痛有较好的疗 效， 但以理气药的止痛效果最好， 十分符合传统理论 “气行则痛止” 的观点。
案 1 乔某， 女， 39 岁， 2001 年 6 月来诊。自述平 时腰腹隐隐作痛， 月经前及行经时腹痛加剧， 经量多， 色紫黯， 脉弦， 舌红夹青， 苔薄白。医院曾诊断为“慢 性盆腔炎” 。先生认为此患者发病重点在气滞血瘀， 即胞宫气血运行不畅， 不通则痛。治宜行气活血， 投予 七二要方。药用:当归 10 g， 川芎 10 g， 香附 10 g， 延胡 索 10 g， 丹参 10 g， 制乳香 10 g， 炒没药 10 g， 大黄 2 g， 1 剂/d， 水煎分 3 次服， 月经前 5 ～ 8 d 开始服用， 月经 来潮时停药。患者用药 4 个月后， 疼痛症状基本消失， 月经情况恢复正常。
按 本例中患者冲任瘀阻， 气血运行不畅， 经行之 际， 胞脉气血壅滞 ， “不通则痛” ， 故痛经发作;瘀阻不 通日久， 郁而化热， 热伤冲任， 迫血妄行， 故经量多。先 生据 《格致余论·经水或紫或黑论》 “将行而痛者， 气 之滞也;来后作痛者， 气血俱虚也。 ” ［3 ］ 所言， 将治疗重 点放在活血化瘀、 行气散结上。方中当归为血中气药， 既能温养， 又可和血行气， 且有调经作用， 补不恋邪， 通 而无伤。川芎辛温， 行气止痛， 补血而兼活血， 同当归 配合， 调理冲、 任二脉， 养血温里， 行气活血。香附有疏 肝解郁、 调气散结之功， 以辛散苦降发挥“通” 而止痛， 对情志抑郁 “不得隐曲” 之症， 效果甚好， 被誉为 “气中 之帅” 。丹参虽以参名， 但既不滋阴亦不养阳， 乃典型 活血药， 专以散瘀见长。延胡索辛散温通， 为活血行气 止痛之良药 ， 《本草纲目》 中记载 “延胡索味苦微辛， 气 温， 入手足太阴厥阴四经， 能行血中气滞， 气中血滞， 故 专治一身上下诸痛” ［4 ］ 。乳香、 没药为树脂凝固物， 醋 制后使药中有效成分易于煎出， 并减轻泛恶、 干哕之 弊， 乳香理气散结居优， 没药活血化瘀属其专长， 二者 合用， 有行气活血、 消肿止痛、 化腐生肌的作用。大黄 苦寒， 有破积、 通利之效， 如 《本草崇原》 曰 :“大黄性走 而不守， 主下瘀血血闭。气血不和， 则为寒为热， 瘀血 行而寒热亦除矣。 ” ［5 ］ 因此大黄通利冲任二脉， 在妇科 临床常用来活血通经， 但用量宜小， 不宜奉之为君。全 方以活、 散、 通结合， 共奏活血化瘀， 理气止痛， 行气散 结之功。药证相合， 疗效显著。
案 2 李某， 女， 23 岁， 2008 年 3 月来诊。患者自 述曾在经期淋雨， 后每逢经期小腹剧烈疼痛， 伴面色苍 白， 手足逆冷， 不思饮食， 脉象沉而无力。先生认为该 患者月经来潮时腹痛剧烈， 且有手足冷等寒象， 应以温 中散寒论治。投当归四逆汤加味， 药用:当归 15 g， 桂 枝 15 g， 白芍 15 g， 细辛 6 g， 通草 3 g， 香附 15 g， 川芎 10 g， 附子 10 g， 吴茱萸 10 g， 甘草 10 g， 大枣(劈开)20 枚， 1 剂/d， 水煎分 3 次服， 来潮前 1 周开始服用， 月经 来潮时停止。二诊时患者自觉症状减轻， 按上方继续 服用 3 个月经周期， 痛经未再复发。
按 该患者寒客冲任， 血为寒凝， 气血运行不畅， 行经之际， 气血下注冲任， 经脉瘀阻不通， 不通则痛， 是 该患者发病的主要病机。寒伤阳气， 阳气受损， 不能敷 布体表及四肢， 故而有面色苍白、 手足逆冷等症出现。 当归四逆汤出自 《伤寒论》 ， 以散寒通脉立治。先生以 此方作为基础， 加吴茱萸、 附子、 香附、 川芎， 全方共奏 温经散寒， 行气止痛， 养血调经之功。方中当归养血活 血， 祛瘀生新， 配伍川芎， 可温化肝、 脾阴血亏损， 调理 冲任二脉;白芍养阴柔肝， 解郁镇痛， 配伍香附， 疏滞行 气， 通利凝结， 配伍桂枝， 活血通络， 调和营卫;吴茱萸 辛热散寒， 理气温中;附子辛甘大热， 可通行十二经， 能 除表里沉寒， 温中强阳， 可温经、 散寒、 定痛;细辛散寒 止痛， 温经通络;通草通经通脉;大枣、 甘草益中气、 助 营血。全方共奏温经散寒， 行气止痛， 养血调经之功。
2 闭经
闭经是妇科疾病中的常见病， 系指女子年逾 16 周 岁， 月经尚未来潮， 或月经周期已经建立后又中断 6 个 月以上者 ［6 ］ 。对本病最早的记载见于《素问·阴阳别 论 》 “二阳之病发心脾， 有不得隐曲， 女子不月。 ” ［7 ］ 本 病的发病机制有虚实两个方面。虚者多因精血不足， 冲任不充， 无血可下;实者多为冲任受阻， 脉道不通， 经 血不得下行。先生治疗该病， 虚证常用药物为当归、 熟 地、 山药、 枸杞、 人参、 紫河车、 甘草;实证多用肉桂、 桂 枝、 三棱、 莪术、 桃仁、 红花、 益母草、 水蛭、 刘寄奴、 山 楂、 ?虫。点睛之笔是于对证方剂中加入大黄 2 ～4 g， 破瘀通经， 效果很好。
案 3 丁某， 女， 19 岁， 2011 年 10 月来诊。因精 神刺激、 洗冷水澡， 患者月经停止来潮一年有余， 烦躁、 恐惧不安、 啼哭， 曾服大黄?虫丸等成药， 依然如故。 先生认为该患者因情志起病， 气滞而血瘀， 瘀阻冲任， 同时感受寒邪， 加重胞脉不通， 后闭经年余， 久病正衰， 证属虚实夹杂， 治宜补泄并用， 故以四物汤为主， 另加 活血化瘀药。药用:当归 10 g， 熟地黄 10 g， 白芍 10 g， 川芎 10 g， 桃仁 10 g， 红花 10 g， 柴胡 6 g， 桂枝 10 g， 三 棱 10 g， 益母草 10 g， ?虫 6 g， 1 剂/d， 水煎分 3 次服。 二诊时在方内加入大黄 3 g， 服用 20 d 后， 月经即行。 尔后逢月均潮， 恢复正常。
按 先生善用《金匮要略》 大黄?虫丸调理妇科 疾患和许多杂症， 重点活血、 化瘀、 消积、 破结， 投予月 经量少、 延后、 闭经诸症， 均有较好效果。然该患者应 用此药无效， 先生认为其原因是久病正衰， 营血耗损， 冲任血少， 以致血海空虚无血可下。方中以四物汤为 基础， 养阴补血， 可治疗妇女血亏、 冲任虚损， 若辅以羊 肉、 大枣、 红糖、 鸡汤等血肉有情之品， 则效果更佳。方 中桃仁苦平， 功能活血祛瘀、 行血利滞， 促进月经排出; 红花活血化瘀， 破血通经;柴胡功以疏肝解郁为主， 久 用有活血通经之效;桂枝既能温经散寒， 又可宣导活血 药物， 增强化瘀止痛之效;三棱破血逐瘀， 消积止痛， 为 “气中血药” ;益母草活血祛瘀， 利尿消肿， 若病人血压 偏低， 可改用马鞭草代替;?虫味咸性寒， 破血逐瘀;大 黄气味俱厚， 直降下行， 走而不守， 如《神农本草经》 云 :“大黄， 一名黄良。味苦， 寒。无毒。主下瘀血、 血 闭、 寒热， 破癥瘕积聚， 留饮宿食， 荡涤肠胃， 推陈致新， 通利水谷， 调中化食， 安和五脏” ［8 ］ 。先生强调， 大黄虽 能通利冲任二脉， 但非调经专用药， 其用量宜限在 3 g 之内， 以肠道不泻作标准。全方补中寓行， 虚实兼顾， 共奏养血活血， 化瘀导滞之效。
3 崩漏
崩漏是妇科常见病， 也是疑难急重病症。凡经血 非时暴下不止， 或淋漓日久不断， 即为崩漏。前者称为 “崩中” ， 后者称为“漏下” ［9 ］ 。二者出血情况虽有不 同， 但其发病机制是一致的， 如《济生方·卷六》 云: “崩漏之病， 本乎一证。轻者谓之漏下， 甚者谓之崩 中。 ” ［10 ］ 先生认为临床所见崩漏以气虚不摄、 血失故 道、 血热妄行者为多， 特别是因于热邪迫血妄行而致 的， 更属屡见不鲜。因此先生治疗崩漏， 将重点放在血 热妄行这一类型上， 临证喜用三七、 蒲黄、 小蓟、 紫草、 旱莲草、 阿胶、 生地黄、 黄芩、 侧柏叶、 丹皮、 鸡冠花、 赤 芍、 茜草、 地榆、 白头翁、 贯众。
案 4 苏某， 女， 33 岁， 2008 年 7 月来诊。患者自 述经来无期， 量少淋沥不尽或量多势急， 已有年余。医 院诊断为功能失调性子宫出血， 经多法医治， 仍时发时 止。前来就诊时， 出血不止， 量大， 面色苍白。先生据 方约之在《丹溪心法附余》 中提出“初用止血以塞其 流， 中用清热凉血以澄其源， 末用补血以还其旧” ［11 ］ 之 说， 投予黄连解毒汤加减。药用:地榆 30 g， 贯众 36 g， 白头翁 36 g， 黄连 9 g， 黄芩 9 g， 黄柏 6 g， 栀子 9 g， 1 剂/d， 水煎分 2 次服。二诊时血已止， 将用量减半后， 再服 3 剂， 以巩固疗效， 后辅以当归丸及血肉有情之品 补益冲任， 半年后告之月经已恢复正常， 未有再犯。
按 该患者患病日久， 此次急性发作， 出血量大， 情况危急， 且久崩久漏， 胞宫易感染火热邪毒， 迫血妄 行。先生以 《外台秘要》 黄连解毒汤为基础， 倾泻三焦 之火;贯众苦寒， 促进子宫收缩， 清热解毒， 凉血止血， 具有促进子宫收缩作用;地榆味酸， 收敛止血， 化瘀更 新;白头翁祛瘀生新， 兼消积聚， 三药配伍， 不仅能清热 泄火， 且有涩以固脱和祛瘀生新相辅相成的功用。全 方通过凉血使火去而妄出自息以达到止血目的。后期 调养以补益冲任为主， 养肝益肾， 促进气血化生。先生 这一疗法， 取自 《素问·至真要大论 》 “逆者正治， 从者 反治” ［12 ］ ， 以凉血解毒化解血热迫血妄行， 从而达到治 愈目的。除根据病情需要， 选用具有针对性药物以外， 先生指出尚需注意三点:第一， 崩漏不宜盲目止血， 尤 其对血失故道之崩漏， 应活血化瘀， 使血归冲脉返回原 道， 即可达到止血效果， 此乃通因通用之法;第二， 止血 不用炭类， 除槐米用炒制品外， 重点用未经炮制的原质 生药， 防止留瘀、 复发， 其中以地榆、 贯众、 白头翁三味 为核心， 清火、 固脱、 祛瘀生新， 习用 15 ～ 30 g， 最大量 可至 50 g， 情况稳定则可减半， 易见捷效;第三， 结合食 物疗法， 从用药之日起， 每天以黑木耳 15 g 佐餐， 根据 复发次数多少， 连服 1 ～6 个月， 最易收到良效。
4 小结
张志远先生辨治月经病， 紧扣“女子以血为本” 与 “女子以肝为先天” 之说， 以调理气血为本， 通畅冲任 为要， 将辨证与辨病相结合， 注重病机的寒热虚实， 巧 化古方为今用， 为临床诊疗该类疾病提供了宝贵经验， 值得借鉴。
来源：辽宁中医杂志 作者：李崧 刘桂荣