肩井穴孕妇禁针源流考
禁针穴是历代医家根据古籍记载及临床经验总结出的禁止针刺与需谨慎针刺穴位的统称。伴随着针具的进化与针刺手法的改进,以及历代医家对解剖、消毒及其他医学知识的提高,禁针穴的概念与内容也渐渐发生了改变。《黄帝内经》记载了为后世沿用的不同类型的针刺禁忌,其中即包含了禁针穴记载。《灵枢·玉版》提出了最早的针刺禁忌“刺禁”。《素问·刺禁论》所涉及的刺禁部位也论及部分禁刺穴名。其后《黄帝明堂经》完善整理了腧穴的记载,从而出现了更多的禁针穴。但《明堂经》已亡佚,内容已不可鉴。
肩井穴孕妇禁针古代文献考证
肩井穴最早见于《针灸甲乙经》,属足少阳胆经。《针灸甲乙经·卷三·肩凡二十八穴第十三》载:“肩井,在肩上陷者中,缺盆上大骨前,手少阳、阳维之会,刺入五分,灸三壮(气府论注云:灸三壮)。此穴在肩部,当缺盆直上之凹陷处,以其穴居肩上之凹陷,故喻名肩井”[1,2]。《针灸甲乙经》中提及针刺深度,但未提及孕妇禁针的相关内容。而《针灸学》五版教材明确写明孕妇禁针,且在临床中不少医家强调肩井穴慎针且孕妇禁针肩井穴,并有妇产科同仁将电针肩井穴用于催产及人工流产。
通过检索中华医典,分析整理有关肩井穴993条文献,剔除取穴、主治等不相关文献,发现肩井穴明确作为慎针或禁针穴先后出现于《备急千金要方》《千金翼方》《医心方》《太平圣惠方》《铜人腧穴针灸图经》《针灸资生经》《医经小学》《普济方》《神应经》《凌门传授铜人指穴》《针灸大全》《针灸问对》《古今医统大全》《针灸聚英》《医学入门》《杨敬斋针灸全书》《针灸大成》《类经图翼》《医灯续焰》《刺灸心法要诀》《续名医类案》《重楼玉钥》《针灸学纲要》《针灸逢源》《勉学堂针灸集成》《金针秘传》《经穴汇解》《伤科汇纂》等医著。
肩井穴与孕妇禁针相关的记载首次出现在《千金要方》,《千金要方》中有肩井穴用于治疗“难产”“胎衣不下”的记载,明确妊娠八月养胎不可针刺肩井穴,认为肩井穴除有止痛作用外,还有“降气”“下气”“调气”的作用[3]。《千金翼方》:“凡难产,针两肩井一寸,泻之,须臾即生也”。《备急千金要方》:“治难产方:针两肩井入一寸泻之,须臾即分娩”。《备急千金要方·杏仁汤》:“妊娠八月,手阳明脉养,不可针灸其经(如商阳、二间、合谷、上下廉、三里、曲池、肩井、肩髃等穴是也)”。此条为明确孕妇在八月份时肩井穴禁针。此时期已明确孕妇针刺肩井穴有治疗难产、催生作用。
1.肩井穴在宋元时期的发展
宋元时期基本上是对前代禁针理论的继承与发展。肩井穴在这一时期的医著中多强调肩井穴需注意针刺深度,以及出现针刺意外的处理方法,还记载了肩井穴可以治疗半产、胎衣不下、乳汁不下等情况,但最多算是作为慎针穴出现,未涉及明确的孕妇禁针记载。《医心方》:“刺入五分,灸三壮”。《太平圣惠方·卷第九十九·具列一十二人形共计二百九十穴》:“针不得深,深即令人闷。《甲乙经》云针只可五分”。《针灸资生经·肩膊部左右二十六穴》:“肩井二穴……《甲乙经》云,只可针五分……若刺深,则令人闷倒不识人,即速须三里下气。先补不泻,须臾平复如故。凡针肩井,皆以三里下其气。大良,灸七壮。明云针四分,先补而后泻,特不宜灸。针不得深,深即令人闷。若妇人胎落后微损,手足弱者,针肩井立瘥,灸乃胜针”。《儒门事亲·半产》:“针肩井二穴,良验”。此时期在辑录前朝文献的基础上记载肩井穴针刺禁忌与针刺意外的处理,引入灸肩井穴治疗妇人胎落的损病较之前文献进一步丰富了肩井穴内容。
2.肩井穴在明清时期的发展
明清时期禁针理论继承了金元时期,以禁针歌赋的形式流传。《普济方》基本沿用前代的禁针穴,《医经小学》《医学入门》等增添了不少新的禁针穴。这一时期涉及肩井穴禁针的著作颇多,除上述外还包括《针灸聚英》《针灸大成》《类经图翼》《针灸逢源》《勉学堂针灸集成》等(见表1)。《医经小学·禁针穴》:“肩井深时人闷倒,三里急补人还平”。《普济方·针灸门·难产》:“治产难。针两肩井入一寸。泻之。须臾即分娩”。《普济方·肩膊部左右二十六穴》:“《甲乙经》云,只可针五分……若刺深,则令人闷倒不识人,即速死,须针三里下气,先补不泻,须臾平腹如故”。《明堂经》云:“针四分,先补而后泻”。特不宜灸,针不得深,深即令人闷。若妇人胎落后微损,手足弱者,针肩井立瘥。灸乃胜针,日灸七壮,止一百壮”。《铜人》经云:“手足少阳阳维之会……若有灼然解针者,遣针,不解针者,不可遣针灸乃胜针。针深,便引入五脏之气,乃令人寿短。大肥人,亦可倍之”。《神应经·穴法图》:“只可针五分。若深令人闷倒,速三里下气”。《席弘赋·针灸直指》:“若针肩井须三里,不刺之时气未调”。《针灸大全》《凌门传授铜人指穴·禁针穴歌》《针灸聚英》《针灸问对》《古今医统大全》《医学入门》《杨敬斋针灸全书》《类经图翼》《刺灸心法要诀·卷八·禁针穴歌》《续名医类案》《针灸学纲要》《针灸逢源·禁针穴歌》《针灸集成·卷四·禁针灸》《针灸问答·编辑古今针灸歌赋》《针灸问答·禁针灸穴道歌》《针灸问答·足少阳胆经穴歌注》《神应经·妇人部》基本上延用了《医经小学》的肩井穴内容。
表1 肩井穴孕妇禁针发展年代表
作为明代针灸集大成之作,《针灸大成》的记载也基本延用前书记载,《针灸大成·卷八·穴法》:“肩井止可针五分,若深,令人闷倒,速补足三里”。《针灸大成·卷四·禁针穴歌》:“肩井深时亦晕倒,急补三里人还平”。《针灸大成》明确提及孕妇禁针穴共有两穴,三阴交、合谷,见于《针灸大成·通玄指要赋》[4]。《胤产全书·妊娠八月禁针灸》《济阴纲目·逐月养胎法》《医灯续焰·胎产脉证第七十七·逐月养胎法》《金匮启钥(妇科)·逐月养胎法》延用了《备急千金要方》中关于逐月养胎的针灸禁忌。
《类经图翼》在这一时期首次明确注明孕妇禁针肩井穴,且未区分妊娠的特定时期。《类经图翼·卷八·足少阳胆经穴》:“刺五分,灸三壮。孕妇禁针。一曰此足阳明之会,连五脏气,若刺深令人闷倒,速补三里,须臾平复。凡针肩井者,皆以三里下其气。一曰此脏气所聚之处,不宜补……《千金》云:‘凡产难针两肩井一寸泻之,须臾即生’”。《席弘赋》云:“针肩井,须针三里,方可使气调”。此后多部针灸著作皆开始记载肩井孕妇禁针。《刺灸心法要诀·卷七·手部主病针灸要穴歌》:“【注】肩井穴,主治仆伤,肘臂疼痛不举。针五分,灸五壮,孕妇禁针”。《伤科汇纂·针灸》延用《刺灸心法要诀》的内容。《重楼玉钥》继承《千金》《百症赋》《类经图翼》等相关内容,不但记载了肩井穴的针刺深度及针刺意外急救方法,还明确了孕妇禁针。《重楼玉钥·足少阳胆经穴》:“刺五分,灸三壮。孕妇禁针……若刺深令人闷倒,速补三里……千金云。凡产难针两肩井一寸泻之。须臾即生矣。百证赋云。治乳痈极效”。《针灸逢源·卷四·足少阳胆经穴考》:“针五分。若过深,令人闷倒急补三里灸三壮。孕妇禁针。治中风气塞,头项臂痛,妇人难产,手足厥逆”。《针灸集成·卷四·足少阳胆经》:“针五分,灸三壮,孕妇禁针”。《勉学堂针灸集成·卷四》:“针五分,灸三壮,孕妇禁针……凡产难,针二肩井一寸泻之,须臾即生”。《类经图翼》及之后的著作在前人的基础上,明确提出孕妇禁针而非“不可针其经”,其操作要求较前代文献进一步严格。
由上述可见,古人已知针刺肩井穴过深,可引起胸闷晕倒等症状,出现危险。肩井穴孕妇禁针可能是基于肩井穴可催产、下胎衣,具有活血祛瘀的功效,故针刺或按压孕妇肩井穴易导致早产或流产,故提出孕妇禁针。
肩井穴近现代文献考证
到了近代,部分古代的禁针穴随着现代医学与解剖知识的传入,逐渐被医家所认识,并应用于临床,但多数医著为谨慎起见往往将针法与禁针并载以供医者参考。《金针秘传·肩膊背腧各部各经穴主治病症》:“《甲乙经》云:只可针入五分……若刺深,则令人闷到不识人。即速须三里下气,先补不泻,须臾平复如故。凡针肩井,皆以三里下其气。若妇人堕胎后,手足厥逆,针肩井立愈。若灸更胜针,可灸七壮”。《经穴汇解·肩部第三》:“肩井……(增注)禁深刺(圣济)孕妇禁刺”。
广州市第五人民医院妇产科同仁恰好利用肩井穴催产下胎的作用,将其应用于人工催产过程中,且认为针刺(或电针)肩井穴位催产,其优点是能够比较有效地加强宫缩,使产程缩短[5]。通过观察发现应用针刺肩井催产,对早期破水、过期妊娠、原发及继发性宫缩乏力等产妇,一般能在针刺后6～10h内结束分娩,亦有最快在针刺后两个多小时内即可结束分娩者,这样就可以有效地避免由于上述原因导致的产程长而发生的产妇和新生儿的一系列并发症。同时也可以减少新生儿吸入性肺炎、新生儿黄疽,降低新生儿的死亡率。针刺肩井催产除头盆不称的禁忌症外,均可使用。它可以代替药物催产,免除了用药物催产可能引起的不良反应。此外,肩井穴在双肩之上,针刺肩井催产又可以克服针刺胞门子户、宫颈旁、合谷、三阴交等穴催产可能发生的缺点。河南邵氏针灸流派邵经明教授则用针刺治疗缺乳,效果显著[7]。
小结
依据古籍记载,大部分记载肩井穴的安全针刺深度为五分,部分古籍记载《明堂经》载刺四分,其作为慎针或禁针穴主要由于肩井穴特殊的解剖位置,深刺易导致气胸。肩井穴作为孕妇禁针穴首次出现于《备急千金要方》的逐月养胎禁忌的八月禁忌,后未再被其他医籍延用,直至《类经图翼》明确将肩井穴列为孕妇禁针穴,因其有催产、下胎衣之功效,不慎操作易导致流产或早产。现代医家亦将其应用于人工催产及人工流产术中应用,确有奇效。根据文献研究,肩井穴对于孕妇并非绝对禁针。在肩井穴的安全距离内规范针刺,根据治疗目的可以用于孕妇催产或人工流产[6]。
参考文献
[1]高式国.针灸穴名解.北京:中国中医药出版社,2017:191
[2] 张善忱.穴名释义.北京:科学出版社,2017:70
[3]郭鹏.主要禁针穴的古代文献研究.济南:山东中医药大学, 2009
[5]电针肩井穴催产100例的初步体会.新医药通讯,1974(4):50-53
[6]张建华,余安胜,赵英侠,等.肩井穴的解剖结构与其针刺安全深度探讨.针刺研究,2002(2):152-154
[7]张君,邵素菊,王培育,等.邵经明治疗乳少经验浅析.中华中医药杂志,2018,33(10):4483-4485
来源：中华中医药杂志 作者：鞠静 张永臣 贾红玲