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 《续名医类案》 > 卷二十六·痘证

诸家痘疮方论

读前人之书,当知其立言之意。苟读其书,而不知其意,求通于用,不可得也。痘疮之论,钱氏为详,历举源流经络,分明表里虚实,开陈其施治之法,而又证以论辨之言,深得着书垂教之体。学人读而用之,如求方圆于规矩,较平直于准绳,引而伸之,触类而长之,可为无穷之应用也。今人不知致病之因,不求立方之意,仓猝之际,据症检方,漫尔一试,设有不应,并其书而废之,不思之甚也。近因《局方》之教久行,《素问》之学不讲,抱疾谈医者,类皆喜热恶寒,喜补而恶解利。忽得陈氏方论,皆燥热补剂,其辞确文简,欢然用之,翕然信之,遂以为钱氏不及陈氏远矣。或曰∶子以为陈氏方不足欤?曰∶陈氏方诚一偏之论,然亦可谓善求病情者矣。其意大率归重太阴一经。盖以手太阴属肺,主皮毛,足太阴属脾,主肌肉。肺金恶寒而易于感,脾土恶湿而无物不受。观其用丁香、官桂,所以治肺之寒也;用附、术、半夏,所以治脾之湿也。使其肺果有寒,脾果有湿而兼有虚,量而与之,中病即止,何伤之有哉?今也不然,徒见其疮之出迟者,身热者,泄泻者,惊悸者,气急者,渴而思饮者,不问寒热虚实,率投木香、异功等散,间有偶中,随手获效。设或误投,祸不旋踵。何者?古人用药制方,有向导,有监制,有辅佐,有因用。钱氏方固未尝废细辛丁香白术、参、 ,率有监制辅佐之药,不专务于温补也。然其用寒冷者多,而于辅助一法,略开端绪,未曾深及。痴人之前,不可说梦,钱氏之虑至矣。亦将以候达者,扩充广而用之。虽渴者用温药,痒塌者用补药,自陈氏发之,回出前辈。然其多用桂、附、丁香等燥热,恐未为适中也。何者?桂、附、丁香辈,当有寒而虚者,固是的当。虚而未必寒者,其为害当何如?陈氏立方之时,必有夹寒而痘疮者,其用燥热补之,固其宜也。今未夹寒而用一偏之方,宁不过于热乎?予尝会诸家之粹,求其意而用之,实未敢据其成方也。

王节斋曰∶近时小儿痘疮,多用陈文中木香异功散,殊不知彼时立方,时为运气在寒水司天,时令又值严冬大寒,为因寒郁遏,痘疮不红绽,故用辛热之剂发之。今人不分时令寒热,一概施治,误人多矣。

又曰∶丹溪痘疮治法,最为明备。近世通用陈文中异功等方,乃一偏之术。若痘疮虚怯淡白痒塌,此属虚寒,宜用陈文中方。若发热壮盛,齐涌紫色燥痒,此属热毒,宜凉血解毒。自陈文中方盛行后,属虚寒者率得生,属热毒者悉不救。痘是胎毒,古人治法,只是解毒,然气血虚则毒瓦斯不出,反不能成浆,故陈文中之法,亦千载妙诀,补前人之所未备者。但温补之法既行,而解毒之旨遂隐,故救得一边,又害一边。今必详究丹溪,二法通用,斯无弊也。

魏直曰∶痘浆数日隔顶,浆滞不行,或风寒所阻者,宜用水杨叶,无叶用枝五斤,流水一大釜,煎汤温浴之,如冷添汤。良久,照见累起有晕丝者,浆行也。如不满,再浴之。力弱者,只洗头面手足。如屡浴不起者,气血败矣,不可再浴。始出及痒塌者,皆不可浴。痘不行浆,乃气涩血滞,腠理固密,或风寒外阻而然。浴令暖气透达和畅,郁蒸气血通彻,浆自贯满,功非浅也。若内服助血气药,藉此发之,其效尤速。直见一妪,用此有验,即得其方行之,百发百中,慎毋忽也。古无此法,故详注之。(水杨,乃草也,非杨柳之杨。人家有小儿出痘者,宜先收取,否则一时难觅。)

安庆张氏传种痘法,云已三世。其法∶先收稀痘浆,贮小瓷瓶,遇欲种者,录小儿生辰,焚香致几上,随将黄豆一粒,敷以药,按方位埋土中,取所贮浆染衣衣小儿。黄豆三日萌芽,小儿头发热,五日豆长,儿痘亦发,十日而萎,儿病随愈。自言必验。

福山戍卒遇一醉虎,缚献王大将军辕门,将军剖肉分赠郡绅云∶小儿食之,可以稀痘。

李捷用头生鸡子三五枚,浸厕坑内五七日取出,煮熟与食。数日再食一枚,永不出痘。徐都司得于淅人之方。

朱丹溪治一叟,发热而昏倦,其脉大而似数,与参、 、归、术、陈皮大料,二十剂而痘出,又二十剂而脓泡成,身无完肤,又六十剂而安。

痘症有二,一曰血热毒盛,一曰气虚毒盛。气虚者,可以徐补。血热毒盛者,势必亟。一发热便口渴面赤,气喘狂躁,谵语,此其证也。一见点即宜凉血解毒,急磨犀角汁多饮之,十可疗四五,稍迟难救矣。又有血热兼气虚者,初发先服凉血解毒之剂,五六朝后,可以并力补气助浆。若初时不早凉血,则毒不解,延至六七朝,势必以参、 助浆,浆必不来,反流毒火。又有血热毒盛似气虚者,初热放点,神思昏乱,足冷,痘色白如水窠。惟有唇肿口渴,辨其火症,医者反以气虚治之,十无一生。(《广笔记》。)

叶天士曰∶论痘首推钱仲阳、陈文中二家。钱用寒凉,陈用温热,确乎相左。丹溪祖钱非陈,分解毒、和中、安表为要。以犀角地黄汤为主方,举世宗之,莫敢异议。后之万氏,以脾胃为主,魏氏以保元为主,皆从二家脱化。费建中救偏,悉以石膏、大黄,(徐灵胎曰∶最不通。)胡氏辄投汗下,松江东地多宗秦镜明,京口江宁咸推管柽《保赤》,吾苏悉遵翁仲仁《金镜录》,可谓家喻户晓者。其所长在乎看,不在乎治,看法精确,有可以前知之巧妙。后之翟氏、聂氏,深以气血盈亏,解毒化毒,分晰阐扬钱、陈底蕴,超出诸家。因分别太多,读者目眩心愦,不若翁仲仁刍荛悦口也。然眼目之功,须宗翁氏,而汇治讲究,参之诸家可矣。(徐灵胎曰∶痘症因时而变,不但历代不同,隔数十年亦有小变。钱仲阳时,所说痘症痘形,与今大不相同,其方亦迥别。神而明之,必合历代之言而参观之也。)

大凡发热三日,而后见点是其常,即以热势参详见症,定其吉凶。翁仲仁《金镜录》甚明,兹不复赘。伤寒邪由外入,痘子热从内起。但时邪引动而出,与伤寒两途。

周岁小儿,初热即现惊搐昏迷之状最多,世俗谓惊痘最好,此言未必尽然。方书云∶先惊后痘者生,先痘后惊者死。频频惊厥,最多闷痘。盖痘由肾至肝,至心脾及肺,自里至外,自深至浅。未发之前,痘热先已内动,目现水晶光芒,肾热也。水生木而入肝,木生火而入心,火生土而入脾,土生金而入肺。其先天痘毒,从至阴以达阳,全藉身中元气领载充长,以化毒为浆。(徐灵胎曰∶岂可先用恶药伤元?)浆必脓浓,苍老而始结痂,毒已外泄,元气内返,斯无变症。周岁以内,身小元弱,常有热一日即止,亦有顺痘。但须看神气静躁,热势轻重,见点徐徐而出,既出即长,热缓安乳,便是好症。若神气虽安,热亦不盛,痘点虽不多,形呆色钝,或作头 足弱,脉懈不束筋骨,隐隐叹息,或短气如喘,或呕或泻,(徐灵胎曰∶皆由气血不足,毒瓦斯不能外发之故。)最多闷症。(徐灵胎曰∶句句真传。)若二三日间,痘苗已长,色亦颇好,竟夜终日烦躁不止,最妨隐处发疔,及发斑夹疹等症。

一发热烦躁,标点虽见,热躁愈加,细询无忽,再参兼症。为六气郁遏者,从时气治;为内伤停滞者,从里症治。亦有表里两解者,亦有下夺者。但下法寒凉之中,必须活血理气,防其凝涩冰伏。(徐灵胎曰∶此乃痘中兼症,非明于内外科者不能。)

初起必三次而出,热止即齐,其增点亦有陆续发出者,须看颜色灵活生气,顷刻转机变化为要。察形辨症,治法用药,表药活血疏肌,次则凉血解毒。实热便闭者,微下之。虚弱气怯者,忌进疏解寒凉。间有虚寒弱稚,初发身不大热,四肢皆冷,吐乳泻乳,痘点不长,闻声悠悠欲绝,望色惨淡无形,恰在一二朝间。余见程氏女,年甫半龄,布痘极多,痘形 ,色淡白,前痘迭见。近地幼科,佥用荆、防、蒡、蝉、红花、楂肉、木通、胡荽、笋尖之属。方虽写,而示以凶危,延余诊视。余曰∶毒重气虚,法在不治。但身无热,见症虚寒,不因厉气表邪,焉用表药?考万氏始终以脾胃为主,以理中汤加丁、桂与服,(徐灵胎曰∶前症皆虚寒之体,此等药其效如神。)一剂肢暖呕止。再服,利缓痘起。再用参、归、鹿茸二服,以钱氏异功散而愈。

凡看痘,先论儿体强弱,辨肌色。如色白多气虚,色苍多血热。形象 羸有宿病,或渴乳。肌柔白嫩者,痘必鲜明;苍黑皮粗者,色必暗晦。羸瘦病质,色燥形枯,必须辨明,根据期长养,内症安和。

病躯出痘,即平顺无逆,亦难调理。歌诀云∶形体羸瘦骨如柴,肌肉枯焦神思衰;遍体铺排如此痘,纵能浆足亦堪嗟。

一初见腰痛足 ,不能起立者死,此毒伏于肾。

一初见腰腹胀,胸高,续增喘哕者死。

一初见目睛呆瞪,或暗无光,或黑白高低,皆属紧闷症。

一初见痘,烦躁不止,即防疔斑。疔必现于隐处,多死。

一初见痘,痘不续发,斑色深紫,渐变蓝黑,亦六日内死。

一初见痘,紫斑渐起,痘反隐伏,此名紫斑白闷。

一初见痘,痘斑间杂,若似洒珠点墨,必死。

以上皆论初见看法,以定凶危。发齐热退后,皆无诸恶症。翁仲仁云∶三日四日,痘出当齐,点至足心,势方安静。若论幼小之儿,气血易周,常有未及三日而发齐者。年长之体,四日以外,犹有增发者。痘子稀少,数不盈百,不必点至足心。仲仁大意谓发齐安静,无虑变症,然须辨明痘形痘色,是何等呈色。身体强壮,痘属上中,方可许其无虑。倘幼小弱质,或病后,或带别病,而后布痘,未可见痘好浪许。再以冬夏气候审详,可以百千无误。今世用方,初见宜解肌疏表通套法。荆芥、(四日不用。)防风、(三日不用。)前胡、(四日不用。)牛蒡子、(四日不用。)紫草、(二三日便滑,忌。)木通、红花甘草赤芍、天蚕、楂肉、川芎、连翘桔梗、广皮、蝉蜕。(三四日不宜用。)

方书中未见点用升麻葛根汤,(徐灵胎曰∶此是开宗第一方。)今人不用。伍氏方法,见点忌升麻。后人谓葛根表疏亦忌。此轻扬升表通套药,若里症急,须两解。

伍氏方,一二日用羌防透肌汤,今人不用,恶其辛温气雄也。一二日壮热气促,烦渴便秘,痘粒不发。仲仁云∶若非风寒壅遏,定是气虚不振。愚谓近世布痘,每盛发于君相风木燥金司令,盖非火不发也。火郁发之,升阳散火是已。但前症若里热甚重,煎灼脂液,(徐灵胎曰∶必有此二句,后方方可用。)苟非苦寒下夺,佐以升表,不能治也。费建中方,颇为中的,石膏、大黄连翘赤芍青皮、(腹痛用。)楂肉、紫草、木通、丹皮、(辛凉入血。)犀角,(辛凉通血。)发齐后,用黄连。凡寒凉清火解毒,必佐活血疏畅,恐凝滞气血也。实热便秘,通用凉膈散、防风通圣散、前胡枳壳汤、四顺清凉饮。

痘四日发足,伍氏遵古方用牛蒡子熟末三分,用荸荠汁,酒酿,炖热调匀,临服,刺入生鸡冠血十余滴与服。毒轻者,即起光润之色。世皆宗之。

发齐已四五日,用凉血解毒汤药,伍氏名四圣饮,非扁鹊原方。(徐灵胎曰∶方极平稳。)生地、连翘、银花、红花甘草、天虫、桔梗、紫草,(徐灵胎曰∶纯是凉血之品。)血热加丹皮、犀角;火盛加黄连、石膏、羚羊角;有斑加金汁、元参;头面不起加川芎、鸡冠血;咽喉痛加射干、玄参、山豆根;狂乱躁扰加地龙汁;毒重血凝加猪尾血、冰片。近世凉血解毒,多用地丁银花汤煎药。

凡看痘,初起要根盘,其痘易长绽。倘光瘦不肥,多险。成浆之后,务要根盘,即花一线圈红紧附,顶满滚圆,是为毒化。若顶陷顶皱,根盘黯僵,其毒与气血交凝。实宜攻,虚宜补,实火宜清,攻不宜早。看来火色大赤,痘形色湿润,方可攻托。否则搔擦,立至干剥,毒陷不治。

虚有气虚血虚之分,血虚为热,气虚为寒。但虚热与实热不同,虚热用滋清方药。痘顶属气,根盘属血,气领血载,毒得 炼化浆。凡体强质实者多火,以清凉之剂,火解浆成,误补则痈。痈者,壅也。其气虚血弱,色必淡白,形不雄伟,或顶陷,或皮皱,内症则恶心少食便溏。年少未进谷食者,肠胃薄劣,最多虚症。七日以来,元气用事,不能胜毒,使之外出,多有内陷致变者。余最究心是症,调之应手取效,魏氏保元汤,聂氏参归鹿茸汤,陈氏木香异功散。肠滑不禁,用七味豆蔻丸、白术散、理中汤,多获奇效,甚者必用三服。(徐灵胎曰∶用补之方,尽于此矣。)

大凡儿肌白嫩者,多虚症,苍黑者,多实火,虽为大概,亦属至要。白嫩发痘,色必鲜艳,勿谓便是善症;苍黑发痘,色必暗晦,勿便许为凶。总以神气安静,颜色日换,形象渐长便吉。六七日,伍氏内托散∶生黄 、甘草陈皮、川芎、当归防风、白糯米、天虫、角刺、银花。血热者不用 、芎、归。表虚者,去天虫、角刺。血热仍用丹皮、地黄、紫草、连翘、羚羊、猪尾、鸡冠、鸡鸣散达表之药,猪尾膏通里之药。

保元汤∶人参、黄 、炙草。加川芎、当归,名芎归保元。虚寒加肉桂,升顶加鹿茸,气滞正气加广皮、浓朴,泻加木香、肉果,质弱加坎 、河车,呕逆加丁香、浓朴。参归鹿茸汤∶人参当归、鹿茸、黄 、龙眼肉、炙草。木香散∶人参、木香、丁香、桂心、大腹皮、青皮诃子、半夏、甘草、前胡、赤苓。异功散∶人参、木香、官桂、广皮、当归茯苓丁香、附子、肉果、浓朴、半夏、白术豆蔻丸∶肉果、枯矾、诃子、龙骨、赤石脂、木香、砂仁白术散∶四君加藿香、木香。

七八九日,频用清凉,痘火色既退,浆不能透,或有半浆,顶有箬笠之形,不克充灌,今人多用桑虫浆生用,鸡冠血生用,同酒浆和服。倘攻起少顷后呆滞者,须用补托。

伍氏攻发药,用老人牙, 研极细,加麝香少许,每服二三分,名黑灵丹。

上天虫,乃疏表风药,山甲乃攻经隧风药。一味为末,酒浆服,曰独胜散。

凡虫蚁皆攻,无血者走气,有血者走血。飞者升,地行者降。凡浆足,声音哑者不妨。骤喘痰升者,大忌。(徐灵胎曰∶喉中痘足,声亦哑。)翁仲仁云∶挫喉声哑,浆行饱满亦无妨。盖痘浆因热气以炼成,必升腾以达头面。肺位最高,热上蒸迫,肺先受损,是以声出不扬。倘喘急扶肚抬胸,乃火毒归肺,必不治矣。火毒归肺,幼科每用珠子、牛黄膏,连三服多不效。余遵孙真人苇茎汤,或仲景葶苈大枣汤,间有效者。肺气壅遏,苦寒直下,已过病所,故无效。(徐灵胎曰∶真属妙谈,须参之。)

方书以六七日以前寒战属气虚,六七日以前切牙属胃热,六七日以后切牙属血虚,亦属定论。八九日痒塌切牙,痘不起浆,或灰白,或涸或瘪,危险极矣。速速温补,亦可望生。翁仲仁云∶塌陷切牙,便实声清犹可治。声清,则上无热壅。痰聚便实,则腑阳未至尽泄,所以温补得效耳。木香散,异功散。

八九日顺痘,浆色苍黄,毒瓦斯悉化,亦云垂成,须谨防护持。搔损流脓裂血,倘正气大泄,毒从虚陷,常有不治之患。斯时预嘱伴母勿懈,使痂靥干结,肌肉完固,便是全功。若痘已破碎,声不哑者,毒不陷也,无妨。(徐灵胎曰∶秘诀。)伍氏方用芍药汤∶炒白芍、薏仁、茯苓、地骨皮、银花、百合山药、建莲。

十一二日,渐次成痂之际,极好之症,必有咳嗽,或夜暮身热。世俗幼科,佥云毒瓦斯未尽,概投苦寒,多有胃减废食,酿成痘劳童怯者。吾尝论痘自肾脏骨髓之中,由肝主筋,心主血脉,脾主肌肉,肺主皮毛,从内之外,毒乃涣释。收疤之时,真气归里,肺合皮毛,是为未传。处位高,体清肃,从前灌胀成痂,蒸迫之气,受亏已极,气泄为咳矣。况投利湿下注药而结痂,其上焦已经转燥,若毒仍留伏,焉能收靥?此断断然也。再论幼稚,阳常有余,阴未充长,布痘至于结痂,一身脂液大损,其阴气告匮可知。故暮夜属阴时,为烦为热者,正《内经》云阴虚生内热也。西郊吴氏女,年甫四岁,痘系顺症,幼科调治至浆满成痂之日,忽发烦躁,夜热不寐,晨起安然。医用保元,及钱氏五味异功散加芍药与服,热躁益加。又更一医,曰∶毒瓦斯未尽,乃误补之故,用桑虫浆暨凉解药,服后躁甚,而添泄泻。邀余诊视,睹浆痂形色,询平素起居,时日当午,即用六味地黄汤,(徐灵胎曰∶所谓养阴之法。)一服而安。此二条,人多忽而不究,故辨及之。若旬朝后嗽,大法以甘寒生津胃药∶蔗浆、麦冬、沙参、绿豆皮、地骨皮、甘草玉竹、甜杏仁。

解余毒药,全以不伤胃气为主。若用芩、连,必须酒制,翟、聂二氏辨之详矣。平和无奇,断不败事,(徐灵胎曰∶名言。)如三豆饮之属。若金银花一味,本草称解毒不寒,余见脾胃虚弱者,多服即泻。伍氏用连翘饮子,亦取平和。

痘毒痈疡,热症十有七八,虚寒十有二三,甚至骨出腐败,亦有愈者。但外科大忌用火炼升药。其诊看之法,亦如疡毒,须分阴阳耳。

痘疳湿盛生热,强者用苦寒清降,以苦能去湿也。若阻咽废食,以及穿腮破颊者,难治。

年长出痘,男女欲已动,其初即视膝痛腰酸,咽喉窒痛欲闭,苦辛寒药,必不效验。宜甘咸寒,滋水制火,佐以解毒。六七日来,痛势日缓,聂氏有参麦清补方,余每用钱氏六味加龟胶、元参、秋石,获效者甚多。若浆不肯起,频吐粘涎者凶。

凡恶痘凶危瞬刻,如诸闷症,不过三五日。已发而缩,其危最速,总在七日内。再若蒙头、锁喉、悬镜、缠腰、蜘窠、蚕种等,为十恶症。其袁氏十八恶症,今人未尝齿及。如此等痘,治之无益,徒招怨尤。更有糖沙夹斑,十朝危期。又根枝虽好,布于岁内幼小之儿,必八九风波不治。半浆毒陷之变,必毙于十一二四之期。

若能食者,十救一二。痘至八九旬日外,无浆则里毒不化,必呛哑瘙痒,痰潮不食,眼开。条款难以尽言,危期速矣。常有忽然连串片片之痘裂水,形如松脂桃胶外露,转眼堆聚,内症渐安,变凶转吉。更有旬朝内外,干板涸如焦锅巴状,毫无生气,忽从地角承浆诸处,裂缝流臭水,渐升头额,堆肿高浓若糊脸,名曰发臭。毒泄即当补托,迟则气脱。(徐灵胎曰∶秘诀。)