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 《顾松园医镜》 > 卷五·乐集

辨证大纲

大有羸状,误补益疾,至虚有盛候,反泻衔冤。阴症似乎阳,清之必毙∶阳症似乎阴,温之必亡。盖积聚在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也;甚则嘿嘿不欲语,肢体不欲动,或眩晕昏花,或泄泻不止,是大实有羸状也。若误补之,是盛盛也。心下痞痛,按之则止,色悴声短,脉来无力,虚也;甚则胀极而食不得入,气不得舒,便不得利,是至虚有盛候也。若误泻之,是虚虚也。

阴盛之极,往往格阳,身热面红,口干喜冷,手足躁扰,语言 妄,脉来洪大,悉似阳症,但身虽炽热,而欲得衣被,口虽喜冷,而不得下咽,手足虽躁扰,而神则静,语言虽 妄,而声则微,脉虽洪大,而按之无力,若误清之,是以水济水也。阳盛之极,往往发厥,手足逆冷,自汗发呃,身卧如塑,六脉细微,悉似阴症;审其内症,必气喷如火,咽干口臭,舌苔芒刺,渴欲饮冷, 语太息,喜凉恶热,心腹胀满,按之痛甚,小便必黄赤短少,大便必臭秽殊常,若误温之,是以火济火也。

外感则人迎脉大,内伤则气口脉大,外感恶寒,虽近烈火不除;内伤恶寒,得就温暖即解。外感鼻气不利,内伤口不知味。外感邪气有余,故发言壮厉;内伤元气不足,故出言懒怯。外感头痛,常痛不休,内伤头痛,时作时止。外感手背热,内伤手心热。

真疟有邪,由卫气之会,以为止作;似疟无邪,由水火争胜,以为盛衰。此则一责在表,一责在里,一治在邪,一治在正。

东垣以手扪热有三法∶以轻手扪之则热,重按之则不热,是热在皮毛血脉也。重按之筋骨之间则热,轻摸之则不热,是热在骨髓也。轻手扪之不热,重手按之亦不热,不轻不重按之而热者,是热在肌肉,正内伤劳倦之热也。若内伤真阴者,以手扪热,亦有二法∶扪之烙手,骨中如火炙者,肾中之真阴虚∶扪之烙手,按之筋骨之间反觉寒者,肾中之真阳虚也。面必赤者,阴虚于下,阳浮于上也;口必渴者,肾水枯干,引水自救也;骨痛如折者,骨髓衰而火乘也;腰胁痛者,肾肝虚也;足心如烙者,涌泉涸竭也,口咯痰如沫者,水沸为痰,阴火熬煎,口必渴也;若口吐痰多如清水者,肾水泛上为痰,口必不渴也;膝以下冷者,命门火衰也;尺脉数者,阴火旺也;尺脉弱而无力,或欲绝者,真阳衰也。

阳病则昼重而夜轻,阳气与病气交旺也;阴病则昼轻而夜重,阴气与病气交旺也。若夫阳虚病则昼轻,阴虚病则夜轻,阴阳各归其分也。此亦言其变耳,勿泥。此着治之者,既定其时,以证其病,若未发之时,当迎而导之,若正发之际,当避其锐锋,若势已杀,当击其惰归。至于或昼或夜,时作时止,不时而动,是纯虚之症,又不拘于昼夜之定候,当广服补药,以养其正。

夫人之病痰火者,十之八、九,老人不宜速降其火,虚人不宜尽祛其痰,攻之太甚,则病转剧而致危殆,须以固元气为本。凡病推类而行之,亦思过半矣。盖药以胜病,乃致脾胃不能胜药,犹不加察,元气一坏,变症多端。如脾虚而气短不能续,变而似喘促,尚用降气定喘之药;如脾虚卫气不行,变而为浮肿,尚用耗气利水之药∶如脾虚菀滞,变而作寒热,尚谓外感,用发散之药,虚而益虚,直令气尽身亡,全不悔悟,复以此法施之他人,展转残生,可胜诛哉!经论人有逆气喘息不能卧,有肺胃肾三脏之异。在肺络者,起居如故,而息有音也,病之微者也;在胃者不得卧,而息有音也,甚于肺者也∶在肾者不得卧,卧则喘也,又其甚者也。夫息之有音者,即喘之渐,喘出于肾,则病在根本矣,故愈深煮必愈甚。凡虚劳之喘,义亦犹此,不可不察也。酸者肝木之味,由火盛刑金,不能平木,则肝自盛,故为酸也。如饮热则酸矣,或言吐酸为寒者非也。是以肝热则口酸,心热则口苦,脾热则口甘,肺热则口辛,肾热则口咸,或口淡者胃热也。胃属土,土为万物之母,故胃为一身之木,淡为五味之本,然则吐酸岂为寒者欤!

五脏逆气,上干于心,而为痛者谓之厥心痛。盖肾心痛者,多由于阴邪上冲,故善 ,如从背后触其心而伛偻。胃心痛者,多有停滞,故胸腹满胀。脾心痛者,多由寒逆中焦,故如锥针刺其心而痛甚。肝心痛者,多有木火之郁,病在血分,故色苍苍如死状。肺心痛者,多由上焦不清,病在气分,故动作则痛益甚。若知其在气则顺之,在血则行之,郁则开之,滞则逐之。火多实,则或散或清之,寒多虚,则或温或补之,必真心痛,乃不可治,否则但得其本,则必随手而应。

少年有阳痿,有因志意不遂所致者,宣其抑郁,则阳气舒而痿立起,勿概作阳虚补火。又有膏粱富贵人,暑月阳事痿顿,此属湿热,皆不可不知。

伤寒传足不传手之说谬也。夫人之血气,营运周身,流注不息,岂传遇手经而邪有不入者哉?且寒之中人,必先皮毛,皮毛者肺之合,故在外则有寒栗鼻塞等症,在内则有咳喘短气等症,谓不传于肺乎?其入手少阴厥阴也,则有舌苔拂郁,神昏错乱等症,谓不传于心主包络乎?其入手阳明也,则有泄泻秘结等症,谓不传于大肠乎?其入手太阳也,则有癃闭不化等症,谓不传于小肠乎?其入手少阳也,则有上下不通,五官失职,痞满燥实俱全等症,谓不传于三焦乎?观经言三阴三阳,五脏六腑皆受病,岂手经不在内乎?所以仲景有五脏绝症,义又可知。

经论两感于寒,而病必不免于死者,本言一腑一脏,表里感邪同病,愚请广其义,而谓脏腑内外俱伤,亦便是两感。今见少阴先溃于内,而太阳继感于外者,即纵情肆欲之两感也;太阴受伤于里,而阳明重感于表者,即劳倦竭力,饮食失调之两感也;厥阴气逆于脏,而少阳伤感于腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感,内外俱困,病斯剧矣。但感有轻重,医有贤不肖,则死生系之。

大病后脉症俱平,饮食渐进,忽肢体浮肿,别无所苦,此气复也。盖大病后,血未成而气暴复,血乃气之根据,气无所根据,故为浮肿,食加,肿自消,若投行气利水药则谬。

小儿腠理未密,易于外感,易于发热,轻则为鼻塞咳嗽,重则为伤寒,世医不识,妄称惊风。

盖风寒中人,必先入太阳经。太阳之脉,起于目内 ,上额交巅入脑,还出别下项,挟脊抵腰中。是以病则筋脉牵强,故生出抽掣搐搦,角弓反张名目,而用金石药镇坠外邪,千中千死。间有禀浓症轻得愈者,竟为再造奇功,因之杀儿无算。所以凡治小儿之热,但当彻其出表,不当固其入里也。要之我辟惊风之说,非谓无惊病也,小儿气怯神弱,凡遇异形异声,骤然跌仆,皆生惊怖,其候面青粪青,多烦多哭,尝过于分别,不比热邪塞窍,神识昏迷,对面撞钟放铳,全然不闻者,临症宜审察明白,治则不误。

小儿阳则有余,阴则不足,故身内易至于生热,热盛则生痰生风生惊,亦所恒有,又不可一见发热,概作伤寒治也。

疫者,天地之戾气也。不论富贵贫贱,老少男女,沿门阁境,传染相同,此惟大兵荒之后有之。盖因死亡甚多,埋葬不深,时至春和,尸秽之气,随地气上升,混入苍天清净之气,而天地生物之气,变为杀物之气,无形无声,从口从鼻而入,直犯脏腑,正气闭塞,邪气充斥,顷刻云亡,莫可救药。其受邪不甚者,热淫之气,浮越于某经,即显某经之症,各宜随其经而治之。大抵邪客阳明者为多。邪之所着,有自受,有传染,所感虽殊,其病则一。但疫之病状,与伤寒不同,伤寒发热,必兼恶寒,疫病始虽恶寒,既而发热,即不恶寒。伤寒自腠理而入,故宜用药汗之而解;疫病自口鼻而入,须邪内溃,方得表里融和,自然汗出而解,纵强发之,汗亦不解。伤寒汗解,不定发战,疫病汗解,定发战,伤寒不皆发斑,疫病多发斑。伤寒多暴发,疫病多恹恹数日,或渐加重,或忽然加重。伤寒不染人,疫病染人。伤寒初起,宜发表,疫病初起,宜疏利。其所同者,伤寒疫病传胃皆用承气汤辈,导邪而出。疫病初得之二、三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡尤甚,虽见头晕身痛,乃邪热浮越于经,不可认为伤寒汗之,但看舌上白苔如积粉,即与达原饮,药用槟榔疏利伏邪,扫除瘴气为君,浓朴破戾气所结,草果除伏邪盘错,皆辛烈气雄之品为臣,三味协力,直达巢穴,使邪气溃败,方得离经。热伤津液,用知母以滋阴,热伤荣气,用白芍以和血,黄芩清热,甘草和中。感轻者一、二剂自解。有三阳症见者,各加本经的药。如见少阳症加柴胡,阳明症加葛根,若渴者加石膏是也。如清晨服达原饮一剂,午前舌苔变黄,随现心腹痛满,大渴烦躁,此毒邪传胃,前方加大黄下之。烦渴少减,热去六、七,午后复烦渴发热,舌苔变黑生刺,鼻如烟煤,此毒邪大重,复瘀于胃,急投大承气汤下之。夜半热退,次早鼻黑苔刺如失。此因热甚,故传变速,用药不得不急,缓则不救,所谓急症急攻是也。治疫之大纲如此,吴又可,《瘟疫论》宜参。

疫邪传胃,阻碍正气,火积成热,因之舌苔生刺,心腹满痛,大渴烦躁,午后潮热。宜用承气逐邪,气行火泄,而热自除。若用芩、连、栀、柏,专务清热,热终不止。又病热日久,腹皮贴背,此宜调胃承气汤,如但用寒凉清热,有邪不除,耽误至死,误人不小。盖不知大黄黄连均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一润一燥,一通一塞,相去远甚。疫邪以通行为治,若用黄连,反招闭塞,邪毒何由以泄,此以治杂病之法,治外感之道。

疫,病心下胀满,邪在里也。若纯用青皮枳实、槟榔破气之品,殊谬。不知内壅气闭,原有主客之分,假令根于郁怒,肝气上升,饮食过度,胃气填塞,主气为病也。投香、砂、豆蔻枳壳之类,升者即降,闭者即通。疫毒传胸,以致胀满,但得客气一除,本气自然升降,胀满立除,宜用小承气汤。

大黄本非破气药,以其润而最降,故能逐邪拔毒,破结导滞,加以枳、朴者,不过佐使云耳。若纯用破气之品,津液愈耗,热结愈固,疫毒无门而泄,乃望其宽胸快膈,惑之甚矣。