张冰教授跟随国医大师颜正华教授学习20余年, 是颜正华学术经验传承人, 优秀名医工作室负责人。张冰教授潜心于临床、教学、科研工作30余年, 书无不窥, 尤邃本草, 不固守古法, 不断学习新知, 临证常有探新, 在皮肤病等多系统疾病的治疗方面积累了丰富经验。现仅就张教授治疗寻常型银屑病经验做初步探讨。
银屑病病因病机认识
银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病, 临床主要表现为红色丘疹、斑块, 表面覆盖有程度不等的白色鳞屑。除皮损外, 患者尚可有脏腑功能阴阳失调以及外在指甲的变化, 严重影响患者的生活质量。银屑病相当于中医的“白壳疮”“顽癣”“白疕”等, 历代医家对于该病的发病机制、诱发原因都进行了广泛的探讨。其中多数医家从风邪及血燥立论[1], 如《外科大成》云:“白疕……由风邪克于皮肤, 血燥不能荣养所致”, 《外科正宗·顽癣第七十六》云:“顽癣, 乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经”[2]。
张冰教授认为, 热毒、血瘀、风燥毒三者是引起银屑病发病的重要因素, 其中“毒”邪为主线, 贯穿银屑病发生发展的各个环节。热、瘀、虚3种因素互相关联, 而“毒”贯穿疾病发生发展的始终。清代尤怡在《金匮要略心典》有云:“毒, 邪气蕴蓄不解之谓”。可见, 毒邪具有缠绵难愈的特点。在治疗上, 张冰教授以毒为主线分3个阶段治疗。
1.热毒
多见于发病初期或急性发作期阶段。或由积热已久, 蕴于血络;或由性情急躁, 复感外邪, 入里化热;或恣食肥甘厚味, 蕴而化热, 内外合邪而发病。《素问·皮部论篇第五十六》云:“邪之始入于皮也……其入于络也, 则络脉色盛变”。由于营血运行于络脉之中, 受气分热毒影响充斥脉络, 故起红斑、丘疹。
2.瘀毒
《医林改错》曰:“血受热则煎熬成块”, 热邪缠绵日久, 煎熬血中的津液使血黏稠, 气血运行不畅, 以致瘀热互结而闭阻经络。受王清任“肌肤甲错, 关节不利, 血府逐瘀汤”的启悟, 对瘀血致病的银屑病患者, 从行气活血角度治疗往往疗效显著。
3.燥风毒
由于本病缠绵难愈, 瘀热互结, 病久营血亏损, 脉络充养不足, 易生风生燥, 肌肤失去濡润。或素体气血亏虚, 或久病耗伤营血损伤皮肤, 或由于调治失当兼感毒邪, 风寒化热, 湿热化燥, 以致风毒流窜。
张教授认为, 无论是热毒、血瘀还是血虚, 其均不离毒邪致病, 其特点为病程长, 病情顽固。
寻常型银屑病治则治法
1.清
清法即清三焦之毒, 适用于火热、热毒邪气所引起的实热证初期或急性发作期。心火热盛, 黄连、莲子心清心火;肺热蕴结, 皮肤焮红, 有灼热感, 加桑白皮、金莲花等清肺泻热。必要时投以石膏、黄连清利中焦。肝火旺盛, 用桑叶、菊花、夏枯草等。对下焦湿热者, 用白花蛇舌草、苦参等解毒利湿之品。现代医学认为, 银屑病是免疫介导的多基因遗传性皮肤病, 天然免疫细胞因子[白细胞介素 (interleukin, IL) -1、IL-6和肿瘤坏死因子α (tumor necrosis factorα, TNF-α) ]等可刺激角质形成细胞增殖, 后者释放血管内皮生长因子、血管生成素等促进真皮血管新生, 促发并参与银屑病的发展。临床实验证明, 凉血解毒中药可以降低银屑病患者TNF-α、IL-8水平, 抑制免疫力, 从而抑制银屑病的发展[3]。
2.行
行法即行肝气, 行肝血、行血脉。行法针对气滞血瘀的病机, 张教授常用丹参、牡丹皮、凌霄花等行血解毒, 配枳壳、陈皮行气。气为血帅, 气促血行, 张教授在活血化瘀的同时十分重视疏肝理气, 常用同归心肝二经的合欢皮疏畅肝气, 活血消痈。“治血不离调气”的思想贯穿于诊、法、方、药各个环节。
3.润
润法即润阴液, 润血。适用于病久血虚, 脉络充斥不足, 肌肤失去濡养, 血虚则燥的患者, 张教授在此期会使用石斛养阴液。若见脉细, 配以黄精、当归、生地黄、赤白芍等养血滋阴之品。此期患者要根据病情需要, 适当配合他法。如滋阴养血和疏风止痒结合、滋阴养血与清法同用, 以温和扶正之品为主, 防止病情反复。
临床用药特点
1.一花一草
善用凌霄花和紫草。紫草始载于《神农本草经》中品, 味苦性寒。既可清热凉血, 又可活血解毒。《药鉴》[5]记载:“ (紫草) 大都血家药也, 无问麻痘症, 无论痈疽病, 无问男女杂症, 但见血紫血热, 及热毒深者, 俱宜用之。但泻痢则忌”。张山雷在《本草正义》中即指出:“凡外疡家血分实热者, 皆可用之”。凌霄花始载于《神农本草经》中品, 原名紫葳, 具有活血通经、凉血祛风的功效。李时珍认为此药“行血分, 能去血中伏火”。《医学正传》记载凌霄花为末以酒服治通身风痒, 故而凌霄花对血热居于上焦引起的皮损瘙痒尤为适宜。近代皮科泰斗赵炳南先生治疗上焦毒热发斑的常以此药组方。诸花皆升, 凌霄花尤具攀援之性, 张冰教授取其轻灵上升之性, 遇皮损在上部时首选此花。
2.两组对药
丹参-牡丹皮、赤芍-白芍是张教授在方中常用药对, “诸痛痒疮皆属于心”。牡丹皮和丹参均归心、肝经。临床上银屑病患者皆有心肝火旺的表现, 用牡丹皮和丹参, 活血祛瘀不伤正。汉代以前不分赤芍和白芍。赤芍清热凉血散瘀止痛, 白芍养血调经, 敛阴止汗, 柔肝止痛, 平抑肝阳, 而“肝为刚脏, 非柔不克”, 二药同归肝经, 可共奏柔肝平肝而凉血散瘀之效。
3.以皮治皮
中药的药象学源自于中医象学思维, 从药物形态特征分析功能, 认为药物皮部和人体皮肤都是生物外表, 现代药理学研究表明, 植物皮部含有多种的活性成分, 确实可以起到治疗和辅助治疗皮肤病的作用。张教授在治疗银屑病时, 善用皮类药物, 如牡丹皮、白鲜皮、桑白皮, 女性患者, 酌情加减, 常配以合欢皮, 因女子以肝为先天, 用合欢皮起到疏肝解郁的作用。
4.药物警戒
张教授“药物警戒”[6]思想体现在安全用药及与患者的沟通中。银屑病发病伴随多种生理或病理改变, 患者往往自行使用多种药。治疗实践中发现, 糖皮质激素类及其复方制剂使用率较高。银屑病多伴有表皮通透屏障功能降低, 外用保湿剂可以改善此功能。另外, 中药诱发不良反应大多与机体因素有关, 表现为个体差异导致的过敏反应。因此, 张教授在治疗银屑病时十分重视患者的既往史、过敏史合理选择中药, 同时根据药物警戒酌情增减西药。
5.特殊人群用药
女性银屑病患者, 要考虑月经周期的变化。女子以肝为先天, 以血为用, 治疗女性银屑病渗透着调肝之法。小儿银屑病患者用药时要考虑到小儿“肝常有余, 脾常不足”的特点, 治疗时宜健脾消导。张教授在治疗小儿皮肤病时, 考虑到其“易虚易实”, 用药在养血健脾基础上清热解毒, 且小儿脏腑娇嫩, 形气未充, 吸收药物迅速, 所以宜选用量轻味淡的药物, 力求轻调气机, 勿致中焦壅滞, 脾胃运化受阻, 尤其注重用量和服用方法。
张教授诊病过程中, 将局部皮损与全身症状相结合, 尤重舌脉, 不妄用清法。每于接诊皮肤病患者, 必在充足光线条件下仔细观察皮损色泽、是否有浸润、表皮鳞屑是否黏着紧密。张教授认为, 疾病外在表现多种多样, 唯独舌象、脉象是无法欺骗医生的。
验案举隅
案1 患者某, 男, 3岁, 2016年11月24日初诊。过敏体质, 四肢瘙痒1年余。新近躯干四肢瘙痒加重2周, 下肢红色丘疹, 皮损部位有红晕、表面覆盖多层干燥银白色鳞屑、伴有抓痕。外用吡美莫司、曲安奈德益康唑、肤乐霜、二甲硅油乳膏, 维生素E乳膏, 仍无缓解。刻下纳差, 入睡难, 小便黄, 大便干。3天前感冒发烧, 用咳喘宁、头孢克肟, 烧退后停服头孢克肟, 仍用咳喘宁。脉滑数, 舌苔厚腻微黄。西医诊断:变态反应皮肤病;中医诊断:白疕。辨证:热毒炽盛。治法:清热泻火, 凉血解毒。方药:黄芩5g, 金银花5g, 白花蛇舌草10g, 酸枣仁10g, 陈皮5g, 地肤子5g, 白鲜皮5g, 威灵仙5g, 玄参5g, 大青叶5g, 丹参8g, 生白术10g, 苦参4g。14剂, 每日1剂, 水煎温服。
二诊 (2016年12月8日) :上身皮损逐渐消退, 下身仍有瘙痒, 上方去威灵仙, 加白蔻仁、砂仁, 继服14天。
按:本患者西医诊断为变态反应性皮肤病, 结合患者体质及回诊信息, 辨为热毒炽盛型白疕, 其皮肤红斑鳞屑, 相当于温病之“斑疹”[7]。在宗叶天士“入血就恐耗血动血, 直须凉血散血”之旨的基础上, 张教授将经络、脏腑、卫气营血、三焦融汇于银屑病的辨证中, 银屑病之发斑有邪外出肌表之势, 而非邪气在表, 对银屑病的治疗在于清营凉血散血解毒。“阳明斑者, 化斑汤主之” (《温病条辨》中焦篇21条) , 化斑汤是清代温病大家吴鞠通根据白虎汤方理加上清营凉血之品化裁而来。原方主治气血两燔之发斑、发热或身热夜甚, 外透斑疹, 色赤, 口渴或不渴, 脉数等。以辛甘大寒之石膏、入肺胃经之知母急撤热邪, 导热外达。而斑疹欲透不能之时, 配以轻灵之品。化斑汤制方思想是热淫于内, 治以咸寒、佐以甘苦之法。张教授取其法理而不拘泥于原方, 同时根据不同体质化裁加减, 治小儿病用药轻灵, 若见舌下静脉瘀紫且脉滑, 加金钱草, 引邪从小便出;若见脉细滑者, 利湿的同时配合滋阴药物, 如石斛、玉竹。
案2 患者某, 女, 23岁, 2017年5月18日初诊。全身皮疹7年。头面、发际、躯干均起红疹、白屑, 曾用卤米松、卡泊三醇、地奈德、苗药逸肤霜, 易反复发作, 近2日复发。左侧下颌部、下肢新发皮损呈小斑块鳞屑状, 颜色暗红, 痒甚。近日咽痛、咽干、饮水多。饮食改善, 眠可, 二便调, 现已停用卡泊三醇。2016年2月起月经不规律, 经色暗, 有小血块。脉细滑, 舌淡暗花剥苔。西医诊断:银屑病;中医诊断:白疕。辨证:气血瘀滞。治法:解毒化瘀, 疏肝解郁。方药:合欢皮10g, 桑白皮10g, 牡丹皮10g, 丹参30g, 金银花10g, 野菊花10g, 紫草10g, 拳参9g, 白花蛇舌草30g, 地肤子10g, 白鲜皮10g, 刺蒺藜9g, 苦参8g, 砂仁 (后下) 10g, 半边莲30g。7剂, 每两日1剂, 水煎温服。
二诊 (2017年5月25日) :头面、四肢皮损现均得改善, 服上方后, 无明显不适, 现有咽干声哑。经色较之前红, 无血块, 纳可, 眠可, 服药期间大便成小球状, 现双腿有新发斑疹, 右脚偶有水泡。脉细滑, 舌淡花剥苔。西医诊断:银屑病;中医诊断:白疕。辨证:血虚风燥。治法:养血滋阴, 解毒祛风润燥。方药:当归30g, 麦冬20g, 玉竹10g, 石斛10g, 山萸肉10g, 野菊花12g, 金银花10g, 白花蛇舌草40g, 土茯苓30g, 紫草8g, 白鲜皮10g, 蚤休6g, 金莲花10g, 苦参10g, 砂仁 (后下) 10g, 桑白皮10g。10剂, 水煎温服, 1日1剂, 服1日停2日。
按:在治疗女性银屑病时, 张教授十分强调辨病-辨体-辨证的结合。“毒”邪贯穿银屑病始终, 但张教授在使用祛“毒”之法时尤其重视患者体质。女子以血为本, 血得温则行, 得寒则凝。若久服寒凉, 女子或痛经、或月经不行。张教授首先辨病, 比如选用治疗银屑病特异性药物紫草。若是气郁体质患者, 张冰教授选用陈皮或合欢皮等疏肝理气之品;若脾虚湿盛, 则投以薏苡仁、土茯苓健脾祛湿之品。在立法上, 斑初发以清热解毒、凉血活血立法而忌重寒之品;若病在阳明, 治以清热解毒, 养血活血利湿立法, 切忌升散提透, 恐耗气伤阴;病邪退却以后以凉血行气, 滋阴养血立法, 此时切记峻下以防斑“毒”内陷。
总之, 张教授治银屑病, 从“热毒、瘀毒、燥风毒”辨证, 提出以解毒为主线的“清、行、润”三法辨治银屑病, 清热解毒而切忌寒凉伤胃, 行气活血而尤重祛瘀解毒, 养血润燥而息风解毒。本文仅对其治疗寻常型银屑病案例做初步探讨, 以飨读者。
参考文献
[2]明·陈实功.外科正宗.胡晓峰, 整理.北京:人民卫生出版社, 2007:281-282
[3]熊小利.清热凉血消疕汤对血热型寻常性银屑病血清TNF-α、IL-8的影响.武汉:湖北中医学院, 2009
[4]张冰.清法在皮肤科的应用探讨.新中医, 1991 (4) :11-12
[5]杜文燮.药鉴.北京:中国中医药出版社, 1993:67
[6]张冰, 林志健, 张晓朦, 等.中药药物警戒思想的挖掘与实践.药物流行病学杂志, 2016, 25 (7) :405-408
[7]金丽, 郑洪.陆子贤“斑为阳明热毒, 疹为太阴风热”评析.中国中医基础医学杂志, 2017, 23 (4) :455-457
来源：中华中医药杂志 作者：张媛凤 张冰 周伟龙