银屑病是一种常见的慢性复发性炎性皮肤病， 以红斑、 鳞屑为主要表现。 其病情缠绵、 高发病率、 高复发率， 严重影响患者的身心健康。 目前银屑病 确切的病因和发病机制尚未完全阐明， 银屑病的有 效治疗仍是一大棘手问题。 杜锡贤教授根据银屑病 发病及湿热致病的基本特点， 指出湿热潜证贯穿于 寻常型银屑病发病的始终， 从而提出了寻常型银屑病 “湿热潜证” 的诊疗思路， 经过大量的临床验证和 实验研究 [1-2] ， 发现应用清热利湿法治疗寻常型银屑 病疗效显著。
中医学对银屑病病因病机的普遍认识 中医学称之为 “白疕” “松皮癣” “干癣” “白 癣” “疕风” 等。 纵观古代医家多认为本病为风、 寒、 湿邪客于皮肤， 血瘀、 血燥不能荣养皮肤所致。 其病因按不同朝代大致可分为3个大阶段： 在唐宋以前， 强调 “风” “湿” 等外因的作用， 忽视了内因的作用； 金、 元时期重视火邪或热邪致病， 提出了热邪可导致 银屑病的发病； 明清时期认识到内因是发病的根本， 在内外因的共同作用下导致本病的发病。 治法上， 早 期以祛风寒湿、 杀虫为主， 逐渐转变为以清热解毒、 凉血、 润燥为主， 至今对后世银屑病的辨证论治影响 较大。 近现代医家对银屑病辨证均以血分证为主， 治 疗上始终不离血分， 以凉血、 活血、 养血为主。 综上所 述， 近现代医家认为血热是银屑病发病的主要根源， 在血热基础上， 加之外感、 内伤、 饮食等诸多因素， 导致血热蕴积于肌肤而发病。 血热是寻常型银屑病 的病机核心， 是其发病及复发的基础。 血热内蕴， 日 久化毒， 热毒入营， 损伤营血， 致血燥； 热毒内蕴， 血 受热煎熬而致血瘀， 或营血不足， 气血运行受阻而致 血瘀。 血瘀内停， 瘀久可化热， 加剧热毒内蕴， 导致 瘀热互结， 从而导致银屑病皮损形成。
银屑病湿热潜证认识
1. 银屑病证势演变的湿热倾向 近现代医家 将银屑病辨证分为： 血热型、 血燥型、 血瘀型、 血虚 型、 风寒型、 风热型、 湿热型等 [3] ， 但临床所见， 湿热 型并不少见。 如湿疹样银屑病、 反向性银屑病（屈侧 银屑病） 、 脂溢性银屑病等， 除典型的红斑鳞屑外， 还可见湿疹样改变， 多发于腋窝、 乳房下、 腹股沟、 会阴皮肤皱褶处， 或四肢肘窝腘窝处， 皮损基底潮 红肿胀， 表面少量渗液结痂， 鳞屑较薄， 瘙痒甚， 可 伴有胸腹胀满， 口苦咽干， 纳呆， 大便黏腻或溏薄， 小便短赤， 舌质红， 苔黄腻， 脉弦滑数。 如湿热内蕴， 郁久化毒， 湿热毒互结， 郁滞肌肤， 可见红斑糜烂或 呈丘疹状脓疱， 脓疱此起彼伏， 破后融合成片， 部分 患者有烦热口渴或关节肿痛， 腹股沟或颌下淋巴结 肿大， 溲赤便秘。 而失治误治全身泛发红斑、 密集针 状或粟粒状脓疱、 糜烂、 渗出、 结痂出现典型的湿 热、 热毒征象。
2. 银屑病病势规律的湿热潜证特点 湿热潜 证是指多种皮肤病发病过程中可能存在着湿热的 共性， 或者病情发展到一定阶段出现湿热倾向性改 变。 纵观诸多医家， 将潜证总结归纳为3个基本方 面： 一是隐匿体内、 表面未能窥清的病理实质； 二 是疾病演变中转化的潜在态势； 三是具有高度易感 性的潜在发病者 [4] 。 银屑病发病过程有着很大的潜 在性特征， 春夏向愈， 秋冬加剧， 在缓解期， 可以完 全没有皮损的改变和临床指征， 但是这种潜在的病 理改变一直持续存在。 并且随着病程的延续， 湿热 病机演变更加复杂化， 明显影响着银屑病的发展预 后； 湿热之邪因久治不愈而伏隐于内， 或感染之初 内陷伏藏， 缓解期正气能与之抗衡。 当遇劳累或季 节变迁刺激， 潜证暴露， 则进入发病期， 虚虚实实， 反复发作； 慢性患者久病而入络湿热与瘀血互结， 造成病程缠绵、 迁延不愈。 许多医家对湿热的认识 程度不足， 治疗思路偏颇， 或者疗程过短在皮损消 退即停药， 湿热之邪重新潜伏在很大程度上增加了 治愈难度。
3. 银屑病微观辨证湿热征象 银屑病辨证论 治中， “湿热” 的范围不能仅局限于水疱、 糜烂、 肿 胀等有形之湿， 无形之湿也应成为辨证论治的重要 关注点， 即潜在的 “湿热” 。 如寻常型银屑病角质层 内， 或其下方可见Munro微脓肿， 真皮乳头层毛细血 管扩张， 周围淋巴细胞浸润， 脓疱型银屑病棘层上 部出现海绵状脓疱， 红皮病型则有明显细胞内和细 胞间水肿， 即可以视为湿热改变。 这也体现了借助 现代诊察技术向中医学的融合， 从微观辨证揭示了 银屑病潜在“湿热” 的内涵， 完善了银屑病的辨证 论治。
治疗方法
《兰台轨范·序》云： “欲治病者， 必先识病之 名， 能识病之名而后求病之所由生， 原其所由生， 又 当辨其生之因各不同， 而病症所由异， 然后考虑其 治之法， 一病必有主方， 一病必有主药” 。 杜锡贤教 授认为银屑病的发生、 演变、 转归与湿热密切相关， 湿热潜证是银屑病的基础病机。 以清热利湿、 凉血 解毒为法， 自拟清热利湿饮： 龙胆草9g， 黄芩9g， 栀 子9g， 金银花30g， 土茯苓30g， 柴胡9g， 车前子 （包煎） 15g， 泽泻9g， 当归9g， 生地黄15g， 牡丹皮15g， 甘草 6g。 本方具有清热利湿、 凉血解毒之功， 为治疗银屑 病的基础方。 无论是银屑病处于进行期、 静止期还是 消退期均能取得良好的疗效 [5] 。
银屑病具有发病缓慢、 反复发作、 症状多样、 缠 绵难愈的特点， 存在着多病因、 多病机以及复杂临床 症状的情况。 如血热型银屑病， 皮损鲜红色， 鳞屑厚 积， 基底炎性反应明显， 初发皮疹不断扩大， 新皮疹 不断出现， 常伴有心烦口渴、 便秘溲赤、 舌红苔黄， 脉 数， 治以清热凉血、 解毒利湿。 在清热利湿饮的基础 上重用生地黄， 加连翘、 大青叶、 紫草、 赤芍、 茜草根； 血燥型银屑病， 表现为皮损干燥， 鳞屑厚积、 干 裂， 口咽干燥， 舌红苔薄黄， 脉数， 治以清热祛风润 燥， 清热利湿饮加蝉蜕、 防风、 炒槐米、 玄参、 白芍、 鸡血藤等； 血瘀型银屑病， 皮损为硬厚斑块， 基底暗 红或紫红， 舌紫暗瘀点， 脉弦涩， 治以活血化瘀， 方药 清热利湿饮加丹参、 茜草、 红花、 川芎、 鸡血藤。 临 床无论哪一型银屑病均有湿热之邪的潜伏， 应熟练 掌握及灵活应用。 湿热潜证的预见性诊疗， 可以在银 屑病病情发展的较早期或恢复期（潜证阶段）进行 前瞻性治疗， 截断病情的发展和复发倾向， 这也深刻 体现了 《黄帝内经》 治未病思想。
典型病例
患者某， 男， 34岁， 2014年10月11日初诊。 主诉： 全身起红色斑块、 脱屑反复发作8年余， 加重1个月。 病史： 患者8年前无明显诱因， 头皮开始出现鳞屑性 丘疹， 伴瘙痒， 渐累及躯干、 四肢， 于当地医院诊断 为 “银屑病” ， 曾应用多种中成药， 效果尚可， 时轻时 重。 1个月前因感冒、 咽痛皮疹加重， 微痒， 纳眠可， 二便调。 舌红苔黄腻， 脉弦滑。 皮肤科检查： 头面、 躯 干及四肢散在红色斑块、 鳞屑， 轻度浸润， Auspitz征 （+） 。 西医诊断： 寻常型银屑病； 中医诊断： 白疕 （血 热夹湿证） 。 治宜清热利湿， 凉血解毒。 方用自拟清 热利湿饮加减： 土茯苓30g， 金银花15g， 牡丹皮15g， 龙胆草9g， 栀子9g， 黄芩15g， 柴胡9g， 生地黄30g， 车 前子 （包煎） 15g， 泽泻9g， 当归9g， 连翘15g， 大青叶15g， 白鲜皮21g， 紫草9g， 茜草根15g， 甘草6g。 14剂， 水煎 服， 每日1剂。 药渣煎第3次外洗， 洗后外搽达力士软 膏， 每日1次。 并嘱患者发病期间忌牛羊肉、 海鲜及辛 辣饮食， 每天锻炼， 至周身微微出汗为止。 2周后复 诊， 原疹较前色淡， 变薄， 不痒， 未见新疹， 服药无不 适。 此后以清热利湿饮加减共服药3个月， 皮疹基本 消退， 改服银屑病预防方： 黄芪21g， 白术9g， 防风9g， 白花蛇舌草21g， 板蓝根21g， 紫草9g， 金银花15g， 土 茯苓30g， 柴胡9g， 生地黄15g， 牡丹皮15g， 赤芍15g， 甘草6g。 共服用3周， 3周后复诊， 皮疹完全消退， 留 色素沉着斑。
按语： 本例患者初诊时皮损色红， 舌红苔黄腻， 脉弦滑， 属白疕血热夹湿型而湿热并重， 治宜清热利 湿， 凉血解毒。 方用清热利湿饮加减。 方中金银花、 土茯苓为君药， 共奏清热解毒、 渗利湿邪之功， 使热 毒从气分和血分而解。 龙胆草苦寒， 上清实火， 下泻 湿热， 两擅其功。 黄芩苦寒， 清热燥湿泻火解毒， 长 于清肺、 泻上焦之热。 栀子、 连翘性苦寒， 功善清热 泻火解毒。 牡丹皮， 味苦、 辛， 性微寒， 功擅清热凉 血， 活血散瘀。 以上5味共用为臣药， 加强君药清热除 湿， 凉血泻火解毒之功。 泽泻甘淡性寒， 功专利水渗 湿泄热， 车前子甘寒清利， 利尿效佳， 二药相配导湿 热下行， 使邪有出路。 白鲜皮入腠理清湿热， 加强除 湿之效。 大青叶， 味苦寒， 功善清热解毒凉血， 可助 金银花、 土茯苓之效。 生地黄， 甘寒质润， 苦寒清热， 入营分、 血分， 为清营凉血、 养阴生津之要药。 生地 黄、 当归养血柔肝， 凉血滋阴， 防苦寒伤肝。 柴胡轻 清升散， 与苦寒降泻药相配， 一升一降， 调畅气机； 患者病程较长， 日久伤阴， 恐血瘀脉络， 紫草、 茜草 根活血化瘀， 以上诸药共用为佐药。 甘草缓中和胃， 调和诸药， 是为使药。 诸药合用， 功专力宏， 共奏清 热利湿、 凉血解毒之功。 患者卫虚腠理不密， 易感外 邪而致本病复发， 故皮疹基本消退后继服预防方， 黄芪、 白术、 防风为玉屏风散组成， 可顾护正气， 防 止外邪再次入侵， 白花蛇舌草、 板蓝根、 金银花、 土 茯苓进一步祛除体内之湿毒， 牡丹皮、生地黄、紫 草、 赤芍、 柴胡清残留之热， 甘草调和诸药， 预防方 药精而效全。
参 考 文 献
[1] 魏慧玲.清热利湿饮治疗血热证的临床疗效及对银屑病样动 物模型的影响.济南:山东中医药大学,2009
[2] 禹钟哲.清热利湿饮治疗寻常型血热型银屑病的临床研究及 其对血管内皮生长因子的影响.济南:山东中医药大学,2010
[3] 瞿幸.中医皮肤性病学.北京:中国中医药出版社,2009:164
[4] 史传奎.皮肤病湿热潜证探讨.江苏中医药,2010,42(3):10-11
[5] 王建青.杜锡贤治未病理论.中华中医药杂志, 2011,26(4):739
【作者】 张春红； 史传奎； 杜锡贤； 张春敏； 张欢欢； 范玉；